伤亡事故是企业职工生产中或与生产环境、劳动条件有关而发生伤害、休工1个工作日以 上的轻伤、重伤及死亡事故，均按工伤事故报告、调查、处理和统计分析。黑龙江省职工伤 亡事故监察管理是劳动保护工作建立最早、执行最广泛的一项监察制度。
　　　　一、报告制度
　　　　1950年5月、6月，松江省政府分别转发的政务院财经委员会《关于全国公私营厂矿职工 伤亡事故报告办法通令》和劳动部《关于公私营厂矿企业职工伤亡事故报告办法的通知》中 确定，建立职工伤亡事故报告制度。厂矿企业发生重伤5人以上或有死亡重大事故，企业负责 人在事故发生半小时内，要以电报、电话报告当地劳动部门。1952年8月，松江省劳动局制发 由省经济计划委员会批准的《一般负伤事故调查记录》，厂矿企业发生负伤事故开始实行调 查记录。1955年1月，黑龙江省劳动局下发《关于执行＜工业交通及建筑企业职工伤亡事故报 告办法＞的四项补充规定通知》，规定当地劳动局（科），接到厂矿企业发生重大事故报告 后，24小时内电告省劳动局。
　　　　1956年5月，国务院发布《工人职员伤亡事故报告规程》（下称《规程》）后，6月省劳 动局召开全省第一次职工伤亡事故统计工作会议，依照国务院《规程》和劳动部召开的全国 第一次伤亡事故统计工作会议精神，各地企业工人职员发生负伤事故使本人工作中断，负伤 者或最先发现的人即报告工段长，工段长即向车间主任报告，车间主任在下班前报告厂长。 发生多人事故（同时伤3人和3人以上）、重伤事故或死亡事故，由企业厂长立即将事故概况 、发生时间、地点、伤亡者姓名、年龄、工种和职称、伤害程度、事故发生经过和原因等， 用电报、电话或其他快速办法报告企业主管部门、当地劳动部门，工会组织，并各自转报上 级主管部门。1960年3月，省劳动局、省统计局联合下发《关于贯彻劳动部、国家统计局试行 新的职工伤亡事故统计报表的通知》，对伤亡事故报告程序补充规定：当地劳动部门和企业 主管部门接到企业发生死亡事故报告，除报省主管部门外，同时报告专署劳动局和企业主管 部门。发生一次死亡3人以上的重大事故，即用密电直接报告劳动部、企业主管部外，并报省 、专署劳动局和主管部门。
　　　　“文化大革命”开始后，劳动保护机构瘫痪，伤亡事故统计报告工作一度中断。
　　　　1970年12月，中共中央下发《关于加强安全生产的通知》后，全省恢复伤亡事故报告统 计制度。1971年7月，黑龙江省革命委员会发出《关于加强安全生产的通知》，强调严格执行 职工伤亡事故报告制度。1972年12月，省革命委员会劳动局贯彻国家计划革命委员会《关于 将职工伤亡事故季报表改为月报表的通知》，规定企业发生死亡事故，即上报企业主管部门 和当地劳动部门，各地（盟）、市、县（旗）劳动局（科），在24小时内将事故概要上报省 劳动局；发生一次死亡3人以上的重大事故，即用电报、电话上报省劳动局和国家计委劳
　　　　二、调查处理
　　　　对企业发生职工伤亡事故调查处理，是各级劳动部门实行监督检查的一项重要职责。各 地在伤亡事故调查处理中，坚持“三不放过”的原则（事故原因分析不清不放过，事故责任 者和群众没有受到教育不放过、没有预防措施不放过），认真做好工伤事故查处工作。
　　　　1956年5月始，黑龙江省遵照国务院《规程》，对企业发生多人事故、重伤事故和死亡事 故，由企业行政或企业主管部门会同工会基层委员会组织调查组，必要时组织调查委员会调 查，当地劳动部门、工会组织和其他有关部门派员参加。发生多人死亡重大事故时，省劳动 局、省总工会等有关部门派员参加调查。调查后确认事故原因，拟定改进措施，提出对事故 责任者的处理意见，写出《工人职员重伤、死亡事故调查报告书》，参加调查组人员签字后 ，分送企业主管部门、当地劳动部门、工会组织和其他参加调查的单位。查清伤亡事故情况 后，参加事故调查组有关方面对事故分析和事故责任者的处分不能取得最后一致意见时，由 国务院授权的劳动部门提出结论性意见，交企业行政或主管部门办理；再有不同意见，分别 上报有关部门处理。企业行政或企业主管部门对多人事故、重伤事故和死亡事故责任者的处 分，经当地劳动部门或上级劳动部门同意后执行。
　　　　1962年1月，黑龙江省人民委员会发布《关于加强劳动保护工作规定的通知》后，企业发 生死亡1人的事故，当地劳动部门及有关部门都派人参加检查处理；发生多人重大伤亡事故． 企业主管部门的领导都亲自参加调查处理，并按照规定在事故发生后10日内查明原因、分清 责任、处理结案。
　　　　1978年3月，省革命委员会批转省劳动局《关于全省职工伤亡事故情况和加强安全生产工 作的报告》，强调严格组织纪律，对重大事故要坚持，“三不放过”的原则，认真追查，严 肃处理，对一次死亡3人以上的重大事故处理结案，经地、盟、市革命委员会批准后报省革委 会备案；一次死亡10人以上特别重大事故处理结案，经省革命委员会批准。
　　　　1980年5月，省政府转发国务院《关于在工业交通企业加强法制教育、严格依法查处职工 伤亡事故的报告》后，各级劳动部门和检察机关．按照国务院和省政府要求，对由于玩忽职 守、工作严重不负责任、违章指挥、强令工人冒险作业等违法行为造成重大事故的责任者， 各级检察机关起诉，依法惩处。
　　　　1981—1985年，哈尔滨、齐齐哈尔等14个市地和哈尔滨铁路局，查处结案1695起非矿山 企业死亡事故，因责任事故受到处分的厂长、经理816人，科室、车间主任1027人，工段长1 426人，工人1561人。其中累计给予政纪处分2052人．撤职235人，开除或开除留用105人，经 济处罚1766人，追究刑事责任97人。
　　　　三、统计分析
　　　　新中国成立后，黑龙江地区在建立伤亡事故报告制度的同时，建立伤亡事故统计报表制 度。1950年6月，松江省政府转发东北人民政府劳动部制发的《东北公私营厂矿企业伤亡事故 月报表》、《职工重伤死亡事故报告表》规定，厂矿企业行政每月3日前，将上月伤亡事故报 表，报送当地劳动部门。
　　　　1955年1月，省劳动局通知确定：伤亡事故统计月报表于每月后10日内由企业主管部门报 送当地劳动局（科），同时抄报省劳动局。
　　　　1956年5月，国务院发布《规程》后，国营、地方国营、合作营和公私合营的工业、交通 运输业、建筑业、伐木业的企业、地质和水利系统的工程单位、机械农场和农业机械站等企 业，每季后10日内，将工人职员连续超过3个工作日的负伤事故，填报《伤亡事故季报表》， 连同季度伤亡情况说明，报送企业主管部门和当地劳动部门。企业主管部门和劳动部门统计 《伤亡事故综合季报表》各自逐级上报．并送同级统计部门。各企业主管部门《综合季报表 》和文字说明，分送同级劳动部门和工会。
　　　　1960年3月，省劳动局、统计局贯彻劳动部、国家统计局《关于试行新的伤亡事故统计报 表的通知》，将季报改为月报表，《企业伤亡事故月报表》每月后3日内报送企业主管部门和 当地劳动部门；企业主管部门和劳动部门将《伤亡事故综合月报表》同文字说明，每月后10 日内分别报送省、专署劳动局和企业主管部门。
　　　　1967－1969年由于“文化大革命”的干扰，中断伤亡事故统计报表制度。
　　　　1970年11月、黑龙江省执行国家计划革命委员会《关于做好职工伤亡事故统计工作的通 知》，恢复伤亡事故统计工作，统计月报改为季报表，每季后20日内、将《伤亡事故季报表 》由省劳动局上报国家计委劳动局。1973年1月，按照国家计划革命委员会《关于伤亡事故季 报表改为月报表的通知》要求，实行月报表制度。此后，黑龙江省为强化伤亡事故统计工作 ，建立伤亡事故统计分析年报例会制度。每年初集中核实各地、各产业部门伤亡事故数字， 提出准确的事故统计年报表，分析事故原因，剖析重大事故典型案例，提出预防对策，解答 有关事故统计报告具体问题。同时，对重大事故查处结案率达到85～90%以上，列为对各市地 劳动保护工作年终考核的一项重要指标，依法强化全省伤亡事故监察和管理工作。
　　　　1949－1985年，黑龙江省县以上工业企业工伤事故死亡22978人，重伤42869人，轻伤10 96528人，平均每年死亡657人、重伤1191人、轻伤30459人。发生一次亡3人以上重大事故45 7起，死亡2714人，其中非矿山企业发生238起，死亡1329人。1971—1985年，因工伤事故造 成直接经济损失3565．1万元，年均直接经济损失237．7万元。
　　　　1949－1952年，黑龙江地区在国民经济恢复的同时，逐步改善旧社会遗留的恶劣劳动条 件。由于工业企业安全基础工作薄弱，工伤死亡事故发生率仍然较高。其间，全省县以上企 业死亡619人，年均死亡155人，千人死亡率为0．2639‰。
　　　　1953－1957年，全省开始大规模经济建设，从思想、组织、制度、设备上全面加强劳动 保护工作基础建设，工伤死亡事故明显下降。其间，全省县以上工业生产死亡1230人，年均 死亡246人，千人死亡率为0．2165‰，比经济恢复时期降低0．0474‰。
　　　　1958年5月开始的“大跃进”运动时期，由于“左”的思想影响，劳动保护工作大搞“群 众运动”，忽视专业管理和科学精神，强调“冲天干劲”，违背客观规律，脱离实际瞎指挥 ，致使工伤死亡事故大幅度上升。到1962年，全省县以上工业生产死亡4048人，年均死亡81 0人，千人死亡率0．2837‰，其中1960年死亡1311人，千人死亡率0．3743‰，死亡人数超过 “一五”期间死亡总数1230人的6．6%，成为建国后全省工伤死亡事故第一个高峰期。
　　　　1963－1965年，黑龙江省坚决贯彻中共中央关于“调整、巩固、充实、提高”方针，加 强企业管理和劳动保护基础工作。各地继续按照黑龙江省人民委员会发布的《关于加强劳动 保护工作的规定》，组织企业开展以扭转工伤事故为中心的“十防一灭”安全活动，企业安 全状况好转，工伤死亡事故明显下降。其间，全省县以上工业生产死亡1221人，年均死亡40 7人，千人死亡率0．1733‰，比“二五”期间降低0．1104‰。
　　　　1966－1970年，由于“文化大革命”的干扰破坏，生产秩序大乱，劳动纪律松驰，各劳 动部门和企业安全机构普遍处于瘫痪状态，工伤事故报告统计制度中断。仅1970年，全省县 以上工业生产死亡1579人，千人死亡率高达0．4528‰，成为建国后全省工伤死亡事故的第二 个高峰期，致使劳动保护工作受到最严重的破坏。
　　　　1971年，黑龙江省认真落实毛泽东主席亲自批示“照发”的中共中央《关于加强安全生 产的通知》，各级党组织、革命委员会开始将安全生产工作摆上重要日程，开展查思想、查 纪律、查制度、查领导的安全检查，恢复安全组织，加强安全工作。“文化大革命”期间的 后5年，全省劳动保护工作虽受到干扰，通过广大职工共同努力安全生产状况趋于好转。到1 975年，全省县以上工业生产死亡4531人，年均死亡906人，千人死亡率0．2257‰，比1970年 降低0．2271‰。
　　　　1976年10月粉碎江青反革命集团后，特别是中共十一届三中全会以来，进行拨乱反正， 冲破“左”倾错误的严重束缚，全省认真贯彻落实中共中央《关于认真做好劳动保护工作的 通知》，全面加强劳动保护管理基础建设，安全生产状况明显好转，事故再趋下降。到1980 年，县以上工业生产死亡5012人，年均死亡1002人，千人死亡率0．1818‰，比“四五”期间 降低0．0439‰。
　　　　1981－1985年，黑龙江省积极推进改革开放取得成效的同时，对一度出现的工业生产过 热、企业经营承包中只重产量产值、忽视安全生产的短期行为及时予以抑制和纠正，加强劳 动保护法制建设，推行现代安全科学管理，企业安全生产水平不断提高，工伤死亡事故保持 继续下降势头。其间，县以上工业生产死亡4258人，年均死亡852人，千人死亡率0．1564‰ ，比“五五”期间降低0．0254‰。
　　　　四、重大事故查处案例
　　　　1952年11月7日晚9时，松江省工程公司哈尔滨城高子糖厂工程工地，暂设工程第四栋工 人宿舍取暖火炉，烤燃宿舍顶棚引起火灾。因无人指挥灭火，没有消防设施，造成17人烧死 、11人重伤、12人轻伤，直接经济损失1．8亿元（旧人民币）的严重后果。中共松江省委责 成省公安厅长赵去非负责，由省公安厅、劳动局、监委、总工会组成事故调查组查清事故原 因和责任者。经中共松江省委纪律检查委员会、省政府人民监察委员会决定，给予有关失职 人员省工程公司副经理陈光兴党内警告、行政撤职处分，公司党总支书记张富党内警告处分 ，工地主任田钧、工地副主任王玉和行政撤职处分，工会主席范英党内警告、行政撤职处分 ，公司保卫干事董志豪行政记过处分。
　　　　1966年9月9日，大庆石油化工总厂，加氢车间设备因气体泄漏发生爆炸，造成45人死亡 、10人重伤、48人轻伤，直接经济损失50万元。这是建国以来全省乃至全国石油化工行业发 生最严重的一起特大爆炸事故。由于事故发生在“文化大革命”期间，事故原因被定为破坏 事故，没有按生产责任事故追查处理。
　　　　1974年12月20日，哈尔滨市粮食局第五制粉厂一车间，3号升降机负荷过重，运料皮带松 弛不随机轮运转，致使皮带磨擦焦化引燃木结构的3号升降机筒，将一座日产2300吨面粉车间 和250平方米成品库以及40吨粮食烧毁。扑救中指挥不力，造成8人烧死、5人受伤，直接经济 损失44万元。1975年10月．经中共黑龙江省委、省革命委员会批复．同意中共哈尔滨市委、 市革委决定：分别给予市粮食局党委副书记、副局长崔林行政警告处分，副局长、粮油工业 公司主任王太行政记大过处分。经市粮食局党委决定，分别给予五粉厂党委书记、厂革委会 主任徐振邦和主管安全保卫工作的厂党委副书记、革委会副主任张福江党内严重警告、行政 记大过处分，总值班、厂党委副书记、革委会副主任魏振图、厂武装保卫部长于显元、一车 间支部副书记盛竹兰撤消党内外一切职务处分、一车间支委、班长张锡英当班工作织鱼网， 发生火灾后组织抢救不及时，追究刑事责任。
　　　　1975年1月28日，哈尔滨市化工四厂二车间环氧树脂工段，3号反应罐冒罐喷苯343公斤， 使工段室内总体积883立方米形成混合气体达到爆炸极限。由于电机、电气开关及手电筒均为 非防爆型，产生火花引起苯气体爆炸．死亡6人、伤6人，1000平方米厂房炸毁，直接经济损 失4．9万元。省劳动局副局长王振兴等有关部门领导参加事故调查。10月，经中共黑龙江省 委、省革命委员会批复，同意哈尔滨市委、市革委决定，给予市化工局党委书记、局长王之 朴行政警告处分，主管技术保安工作的副局长张正洪行政记大过处分。经市化工局党委决定 ，分别给予工厂党委书记、革委会主任伊树敏和厂党委副书记、革委会副主任吴周京党内严 重警告、行政记大过处分，车间支部书记、主任孙景福党内严重警告、行政撤职处分。
　　　　1976年9月12日，伊春市友好区打烧防火线跑火引起森林火灾，持续40天方扑灭。团结林 场组织职工扑打山火中，由于风大火猛，指挥不力，烧死职工29人。1977年4月，经中共黑龙 江省委批复，同意伊春地委对有关失职人员处理决定：给予友好区党委书记、革委会主任李 殿文和区党委副书记、革委会副主任、护林防火总指挥王景美撤消党内职务处分。友好区党 委决定，给予林场党总支副书记范洪明留党察看2年、撤消党内职务处分，林场主任唐福荣撤 消行政职务处分。
　　　　1980年12月28日，沈阳军区后勤部牡丹江军马场13队，自建鞭炮厂不符合安全规定，厂 房窄小，水泥地面，232平方米装药车间没有安全防护设施，成品与半成品混放，没批营业执 照就匆忙组织生产，且严重违反禁用的氯酸钾装制鞭炮。由于火药与水泥地面摩擦撞击起火 爆炸，正在生产的20名工人被炸死15人、伤5人。这是黑龙江省建国以来烟花爆竹生产最严重 的一起恶性事故。省劳动局副局长张春元等有关部门领导参加调查，经有关部门研究决定， 给予军马场场长饶发行政撤职处分，副场长李延华依法判处有期徒刑4年，13队队长孟继才和 队副指导员王继春依法判处有期徒刑2年（缓刑2年）。
　　　　1984年12月10日，大庆石油管理局采油三厂二矿北三联合站泵房，“文化大革命”期间 设计安装的一个扫线阀有裂纹点喷出大量油气，使泵房内混合气体达到爆炸浓度，加之电气 设备不防爆，电气火花引起泵房爆炸，炸死7名工人，炸毁348．9平方米泵房，烧毁机泵10台 ，使174口油井和9座中转计量泵站中断生产，减少原油产量4930吨，直接经济损失5．2万元 。经大庆石油管理局决定，给予北三联合站副站长朱广龙行政免职处分，采油二矿矿长孙胜 功行政警告处分。
　　　　1985年10月12日，齐齐哈尔碾子山华安机械厂，装药装配分厂螺旋装药工房发生爆炸事 故，炸死当班生产工人26名，伤29人，摧毁2757平方米厂房和全部设备，造成直接经济损失 186万元。这是黑龙江省军工生产史上发生的最严重的恶性事故。省委书记李力安、省长侯捷 、兵器工业部副部长李茂清及省劳动局局长张琢琨和公安厅、国防工办、总工会等领导即赴 现场调查处理。这是由于排尘系统炸药粉尘摩擦产生静电放电及挖药摩擦产生热量引起生产 系统爆炸，引致炮弹爆炸。经省政府批复，同意齐齐哈尔市政府处理意见，由国家机械委员 会分别给予厂长郑照炎、主管安全生产副厂长孙福权行政记过处分，厂党委书吕宗华党内警 告处分。