让胡路区人民法院工作报告4


　　　　　　　　　　 宋放如诉中国人寿保险股份有限公司人身保险合同案
　　(一)首部
　　1、判决书字号：(2005)让商初字第398号
　　2、案由：人身保险合同纠纷
　　3、诉讼双方
　　原告宋方如，女，1997年 1月29日出生，汉族，大庆市让北第一小学学生，住大庆市让胡路区2—1号楼。
　　法定代理人宋洪喜，男，1971年 8月19日出生，汉族，大庆市油田设计院物业管理中心工人，住址同上。
　　被告中国人寿保险股份有限公司大庆市让胡路支公司。住所地大庆市让胡路区中央大街商服楼1号。
　　负责人王晓红，经理。
　　委托代理人聂晓东，黑龙江衡平律师事务所律师。
　　委托代理人马英峰，男，1997年 2月22日出生，汉，中国人寿保险股份有限公司大庆分公司业务处理中心核赔主任，住大庆市萨尔图区万宝小区1—67号楼。
　　4、审级：一审
　　5、审判机关和审判组织
　　审判机关：黑龙江省大庆市让胡路区人民法院。
　　6、主审人：张凤珍
　　7、审结时间：二00五年十二月三十日
　　(二)诉辩主张
　　1、 原告法定代理人宋洪喜诉称：原告与被告在2004年9月1日签订了国寿学生、幼儿平安保险组合销售保险单一份，在2005年 8月14日，原告受到交通意外伤害，共花费9634元，后肇事方已全额赔付医药费，后原告向被告提出理赔申请，被告以原告没有提供医药费用收据的原件为由拒赔。原告认为，关于提供票据原件问题，出现交通事故以后，卧里屯交警大队对所产生的票据进行了核实，并对复印件进行了确认，加盖了公章，因此该复印件是真实的。另外，被告还提出由于原告所花医疗费已得到了全额赔付，所以拒赔是没有任何道理的。因为，在双方签订的保险合同中，也没有提到保险人因受到意外伤害在他处获得赔偿后保险公司可以免责的约定。2002年10月28日九届全国人大第30次会议通过关于修改保险法的决定，加上了现在保险法第68条规定，其中被保险人或受益人有权向第三者请求赔偿是修改后保险法特别增加的，在本案中原告保的是人身意外伤害险与保险公司有合同约定，而她在交通事故中受到的伤害是由肇事司机侵权所发生的，所得的医疗费是由肇事司机侵权产生的，而向保险公司请求理赔是双方合同的约定，综上，被拒赔行为没有法律依据。因我为赔偿金额不会计算，我请求的3000元不准确，按照规定该赔多少就请求多少。
　　2、被告中国人寿保险股份有限公司大庆市让胡路支公司辩称：1、关于原告提供的证据复印件问题，被告认为原告应当向法庭提交证据原件，以确认发生意外伤害而产生的费用，原告提供复印件的出处与交警部门签字盖章是矛盾的，因为交警部门并没有原件的存档和进行核对，其认为与原件相符完全是主观判断，因此，原告应当提交证据的原件；2、 关于损失补偿原则适用问题，医疗保险不同于以死亡为给付保险金条件的保险，更不同于投资型的保险，以死亡为给付保险金条件的保险只要约定了保险责任发生，保险公司则应予理赔，而附加意外伤害医疗保险则带有损失补偿的性质和特点，原告诉称其医疗费用肇事方已全额给付，则在意外中没有损失，根据保险理论就医疗保险而言，保险业都遵循损失补偿原则，保险只是对未来风险的一种经济补偿并非营利手段，因此，投保人、被保险人投保附加意外伤害医疗或住院医疗保险是为了对被保险人因疾病或遭受意外伤害需治疗时提供经济上的补偿，补偿被保险人所支付的医疗费，性质是损失补偿性的保险，被保险人不能因疾病或意外伤害而从中获利，因此，保险公司在第三方已全额赔付的情况下不应理赔。综上，请法庭对本案做出公正的判决。
　　(三)事实和证据
　　大庆市让胡路区人民法院经公开审理查明：2004年9月1日原告宋方如的法定代理人为原告购买了国寿学生、幼儿平安保险组合销售保险一份，保险期限为一年，缴纳保费50元，保险金额为6万元，其中主险5000元、附加意外医疗5000元、附加住院医疗5万元。2005年 8月14日20时49分，被保险人宋方如乘坐大庆客运集团股份有限公司金龙客车与另外一台车辆相撞，造成投保人住院，所花医药费9634元(包括各项费用)。出院后原告与肇事方进行了和解，对原告所花的费用进行了赔偿，住院结算收据原件由大庆客运集团股份有限公司收回，在庭审中原告提供了住院结算收据复印件，负责处理该起故事的大庆市公安交通警察支队卧里屯交警大队在住院结算收据复印件上注明“此发票原件留客运公司(指大庆客运集团股份有限公司)，金额一致”，并加盖了该交警大队事故处理章。原告又根据与被告之间签订的保险合同向被告提出理赔，被告以辩称的理由拒赔，故原告诉至法院，请求被告按照保险的约定进行赔偿，并承担案件受理费及其他诉讼费用。
　　上述事实，有双方当事人陈述，保险单一份、住院结算收据、事故认定书为证，足以认定。
　　(四)判案理由
　　让胡路区人民法院认为：通过庭审查明，原、被告签订的国寿学生、幼儿平安保险组合销售保险单是在双方自愿的基础上签订的，是双方的真实意思表示，该行为合法有效。宋方如因交通事故住院医疗，与交通肇事者之间形成了侵权行为之债，被保险人由此获得了向肇事者请求侵权损害赔偿的权利。而投保人与保险公司之间的意外医疗保险合同则形成了双方之间的合同之债，医疗保险属于人身保险的范畴，在发生保险事故的情况下，权利人依法可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险人主张权利，因为，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险，为此我国《保险法》第六十八条明确规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。本案中，被告在合同中并没有约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不在承担保险责任的免责约定，因此，被告在没有法律依据或者合同依据的情况下，是不能依据所谓的保险补偿原则拒绝理赔。关于住院结算收据复印件问题，虽然原告没能提供住院结算收据原件，但该复印件经交警部门与原件核对，金额一致，复印件能够起到证明义务的要求，另外，合同中并没有约定一定提供票据的原件，如果被告以未提供原件为由而拒绝理赔，势必导致合同双方权利义务的失衡，也会对投保人形成显示不公平的结果。加之，被告也没有提供任何的证据否定该证据，根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十条第一款规定的“与书证原件核对无异议的复印件，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其效力”。因此，被告不能依据该理由拒绝承担保险责任。综上，由于被告的辩解理由不能成立，应承担败诉的责任。根据原所花费用9634元，扣除不应承担部分，对合理费用按80%(合同约定)的比例给付医疗保险金，即5583.24元，按照保险合同规定附加意外医疗最高赔付5000元予以支持。
　　(五)定案结论
　　大庆市让胡路区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第六十八条之规定，判决如下：
　　被告中国人寿保险股份有限公司大庆市让胡路支公司赔付原告宋方如保险金5000元。此款于判决书生效后十日内一次付清。
　　案件受理费210元及其他诉讼费用22元由被告承担。