第三节 医疗保险


　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第三节 医疗保险
　　1996至2001年，医疗保险作为企业行为一直是根据国家的指导政策和农场的经济运行情况由农场自行制定政策，由于是企业行为，所以在政策的制定上灵活性比较大，执行过程中随机性也比较大。其中1995、1996、1997年参保率比较高，1998年以后就不再作为强制保险必须参保，而是采取个人自愿的原则，所以参保率迅速下滑。个人缴费比例和报销比例每年依据上一年的运行情况，进行适当的调整。1996年至1999年这一期间医疗保险在农场的运行是处于雏形期。医疗保险办公室设在职工医院，由职工医院进行具体操作。按个人缴费建立了个人账户，统筹基金与农场下拨给医院的经费混合由医院进行包干控制，作为医保基金和医院整体费用的支付，未实行专款专用。个人账户的记入也只限于个人缴纳的2%部分，企业未进行匹配。其中1995、1996这两年的个人缴纳结余部分纳入统筹金一并为住院病人报销使用。1996～1999年医疗保险个人缴费比例为：
　　1、在职职工为本人年度工资额的2%；
　　2、退休职工为本人养老金的1%；
　　3、离休人员个人不缴纳；
　　4、职工供养亲属每年缴纳60元。
　　其报销比例如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊药费报销比例表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (1996～1999年)
　　表4—19


　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院药费报销比例表
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　(1996～1999年)
　　表4—20


　　医药费平时由个人垫付，每月15日和30日报销两次，由于报销的经费受农场经济状况运行的影响，经常不能按时到位。
　　2000年农场成立了专门的医疗保险办公室与养老保险、劳资、安全合署为农场的劳动保障安全部，由专人分管医疗保险工作。
　　国发〔1998〕44号文件的颁布，使医疗保险工作运行逐步开始走向正轨。遵循这一文件精神，按照统账结合的原则，对医保基金进行专项管理，实行收支两条线，按照个人缴纳和企业上缴划入匹配了个人账户，制定了统筹基金的起付标准，建立了每位参保人员的收支台账，管理上实行双处方、双处置费制度，规定了医保用药范围，保证每季度报销一次医药费。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　报销比例表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (2000年)
　　表4—21


　　一、门诊医疗费报销比例
　　在住院医疗费报销比例的基础上下浮 20%，个人账户不敷使用时，在起付标准内个人支付，超过起付标准时从统筹基金中按低于住院标准的20%报销，最高支付限额为15 000元。
　　二、各种辅助检查、床位费、处置费自付60%，其余40%按比例报销
　　同时与医院签订了服务协议，明确了双方责、权、利，节余或超支按合同规定兑现奖罚。2000、2001两年，由于政策的调整，处置费、检查费、床位费由原来的不予报销改为部分报销，退休职工由个人缴纳1%改为个人不缴纳，加之在管理上从兼管到专管，从粗略到详实这样的过程，在一定程度上调动了职工参保的积极性，使一度滑落的参保率开始回升。但由于是企业行为，存在着职工参保人数少，企业负担轻的主导思想，未实行强制保险，参保率仍不足职工总数的50%。
　　2002年随着国家要求建立独立于事业、企业之外的社会保障体系，社保系统实行了垂直管理。宝泉岭垦区实行了“五保合一”。为了进一步深化职工医疗保险制度改革，2003年分局出台了《关于深化职工医疗保险制度改革的若干规定》，这个《规定》的实施，完善了医疗保险政策，强化了医疗保险管理。分局党委对社会保险费的征缴工作给予高度重视，实行了一票否决。要求各农场对总局、分局下达的社会保险费征缴任务，不管有多大困难，什么原因，什么理由，就是借款、贷款，也要完成缴费指标。分局与农场，农场与各企业层层签订责任状。各级领导部门都把医疗保险工作纳入了重要的工作日程。层层抓责任落实，职工参保与企业缴费也由自主行为转变为强制行为。职工参保率、企业缴费率均达到100%。这一年全分局实行了医疗保险统筹，而且按照属地管理的原则，驻场的所有单位也百分之百地参加了分局的医疗保险。
　　在缴费比例上，职工个人缴纳年工资额的2%，企业缴纳年工资额的6%，退休职工不缴纳。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，不同年龄按不同标准划入个人账户：45岁以下划入0.6%，45岁～60岁划入1.3%，60岁以上划入4%。个人账户只用于门诊医疗费的支付、住院医疗费起付标准以下和个人自付 20%部分的住院医疗费用支付。统筹基金用于支付门诊慢性病和住院发生的医药费。
　　　　　　　　　　　　　　　　 住院费报销比例表
　　表4—22


　　住院报销比例及起付标准每年根据上年统筹基金支出情况做出小幅度的调整。同时，对异地居住的退休人员、境外居住的退休人员，精神病患者的治疗费用都制定了不同的报销标准。
　　为保证广大下岗职工能同在职职工一样享受到医疗保险待遇，从2002年10月起，下岗失业人员只要按垦区平均工资的8%缴纳医疗保险费，同时参加了养老保险，就可同在职职工享受一样的医疗保险待遇。2005年又针对从未与企业签过劳动合同的新增劳动力(纯个体人员)出台了相应的医保政策，允许这部分人以个体身份参加养老和医疗保险。
　　2005年下半年又出台了大额医疗费用补助医疗保险政策，凡参加基本医疗保险的人员，个人每年缴纳30元，用人单位每年为每人缴纳30元。享受范围是超出基本医疗保险统筹基金最高限额的医疗费，可从大额医疗费用补助医疗保险基金中支付，报销最高医疗费票据额可达10万元。
　　为了便于职工就医购药，参保人员可以自行选择由分局社保局确定的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(包括中心医院及分院，13家农场定点医院和农垦精神病院，7家定点诊所，4家局直地区定点药店和33家农场定点药店)。门诊就医时，参保人员持本人社会保险卡直接到医保刷卡窗口刷卡结算。在定点医院住院时，参保人员只向定点医院交纳按比例应个人自付部分及起付线以下、自费药品、乙类药品、陪护等全部自付或部分自付的费用。社保局每月对定点药店、定点医院进行审核，然后按单病种包干结算办法支付其垫付的费用。
　　为加强对定点医疗机构的管理，分局社保局还与定点零售药店、定点医院签定了服务合同。将医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及服务收费标准等管理措施整合到定点医院、药店的管理中，作为定点管理的一个完整系统，使定点医院和定点药店的管理有章可循。
　　社保医药费报销实行窗口服务，随来随报。与之同时开展的生育和工伤保险也在规范地运行。生育保险2001年执行宝垦局发〔2001〕18号文，2002年执行宝社险发〔2002〕29号文，2003年以后执行黑垦局文〔2003〕11号文。工伤保险 2001年执行宝垦局发〔2001〕1号文，2003年以后执行黑垦局文〔2003〕年12号文。生育医药费、生育津贴和计划生育手术费、工伤伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金按月支付，旧伤复发医疗费随来随报。由于一系列措施的出台，调动了职工参保的积极性。2002年以后职工参保率一直为100%，农场每年按照职工工资总额按时足额缴纳社会保险费，医疗保险工作健康发展。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　参保人数统计表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1996～2005年)
　　表4—23　　


　　注：家属和灵活就业参保人员不计算在参保率之内。