胃十二指肠溃疡病外科治疗方法的探讨

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　张怀韬
　　胃十二指肠溃疡病的外科切除术，虽然创伤及手术难度大，但只要做好充分的术前准备，选择合理的外科治疗手术，术中仔细操作，术后抗感染及支持治疗，是可以获得理想的治疗效果。
　　下面就几种常见的外科治疗术进行探讨：
　　1、胃溃疡病外科治疗术式选择
　　胃溃疡病的临床特征为：溃疡难以愈合，有恶变的，分布部位的广泛和较见的溃疡出血，穿孔及高龄分布等。帮外科手术在胃溃疡病治疗中仍具有不可代替作用。但不同部位或类型的胃溃疡临床表现判别甚大，使手术式的合理选择罗为困难。一般认为。胃溃疡中Ⅰ型为常见类型。其溃疡位于胃小弯角处，胃体粘膜与幽门粘交界线两侧2ｃｍ范围，术式以胃大部分切除中Ｂｉ11Ｉｏｃｈ1式为首选。Ⅰ型胃溃疡党伴十二指肠球部溃疡；Ⅱ型胃溃疡是指溃疡位于幽门前共，95％的溃疡位于胃小弯，其中60％也限于距幽门6ｃｍ，故Ⅰ、Ⅱ型胃溃疡因胃酸分泌高，幽门功能常受累，手术设计应既要减酸，又要兼防滞留和返流，因此，倾向采取迷切加幽门窦切术成Ｂｉ11Ｉｏｃｈ1式胃大部切除术。
　　2、其它胃溃疡
　　2.1　高位小弯溃疡一般是指近侧溃疡缘距离南贵门2ｃｍ，溃疡一般较大，直径超过2ｃｍ，多位于胃小弯侧，易向深部穿透，并发溃疡出血成或穿孔，患者多见于老年，常合并有多种疾病，一般情况差，溃疡深度居膈下近贵门，切除溃疡缝合后易造成贵门狭窄，手术难度较大。术式选择，对一般情况较好，较年轻的患者采用ｐａｖｃｈｅｔ手术，既远端胃大部切除，胃大弯侧适量切除，小变针向上呈舌辩状切至贵门下，半口胃空肠吻合，穿透可旷置。对难以切除采用Ｋｅ11ｉｎｇ———Ｍａｄ1ｅｎｔ术，既胃溃疡留原位的远端胃大部切除，术后加药物治疗，以促进溃疡愈合。对高位溃疡病患者采用近端胃切除或全胃切除，手术因危险性大，并发症多，后期营养不良，返流性食管炎等，就应持慎重态度。对一般情况差的痛患，可行单纯溃疡切除加迷走神经干切断加流术。
　　2.2　穿透性溃疡尤其高位溃疡或胃体后壁溃疡多见，累及脏器主要有胰腺，肝脏。可合并出血或胰腺炎，其手术术式通常于胃大部切除术无不同，仅对难剥离的溃疡灶，可以沿其边缘切断，将溃疡面以石碳酸烧灼后置于原处，再行胃切除胃空肠吻合术。
　　3、　十二指肠溃疡外科治疗术式选择
　　十二指肠溃疡的临床行为学特征是：以胃酸分泌增加为主，溃疡灶很少恶变，采用内科药物治疗效果较好。因此应严格掌握手术适应症，但对(内科药物)难治性或顽固性的溃疡，且并发大出血，幽门梗阴，穿也等痛例，仍需采取外科手术。手术目的是消除亢进行胃酸分泌，术式主要如下：
　　3.1　胃大部分壁细胞和产生促胃液素的胃窦部，有效降低了胃酸的分泌，总体疗效较好，但术后并发症多，故尚不是一种理想的术式。
　　3.2　选择性迷走神经切断加胃窦切除术手术切断支配整个胃的迷走神经促胃梭分泌，同时又切除了产生保胃液的窦部，故减少了激素的胃酸分泌，因而达到了显著隐藏酸同时又保留了较多的胃容量。使远期并发症少于胃大部切除术并对合并有出血，梗阴，穿孔等患者都可采用此术式。
　　3.3　高选迷切术手术只切断支配胃体的迷走神经，不切胃变不附加引流术，保留了胃窦部神经支配，可视为符合生理的理想术式。而术后并发症少，且死亡率几乎为零，但此术式降酸效果不如选择迷走神经切断加胃窦切除术，究其原因，除迷走神经切断不全外，高选迷切术去除了促胃液素释放的制因素，使血清促胃液素增高，而导致相继术式的适应范围受阴。故该术式适应以神经相胃酸分泌占优势，基础胃酸分泌中度升高，血清促胃液正常的十二指溃疡患者。
　　4、　其它术式的应用
　　4.1　胃十二指肠端侧吻合术，上海瑞金医院外科建设胃大部切除术后胃肠道重建应尽量采用Ｂｉ11Ｉｏｃｈ1式，并将胃十二指肠端吻合改为端侧吻合，即十二指肠残端送闭后，在距端3ｃｍ的十二指肠降部作切口，再得胃十二指肠端侧吻合，使其返流入胃的可能性明显减少。
　　4.2　保留幽门和幽门窦浆肌层套的胃切除术，该林式由我国学者晏才杰在1990年提出，具体的操作为切除的泌酸胃体部远端和窦部粘膜，保留其外套浆肌层及神经分布，然后行肌层套内胃近端与幽门吻合，此甩套在保护吻合作用。其优点能保留幽门的屏障功能，防止胃肠返流和倾例综合症；并因能完整保留小网膜神经，血管，帮保留了胃蠕动和内，外分泌的调节功能。
　　综上所述，虽然目前外科治疗胃十二指肠溃疡病的需要性在减少，但内科药物治疗还未达到掘除外科治疗的程度。以外科手术治疗讲，高选择性迷走神经切除术危险最小，胃大部切除术最大；溃疡复发率则以选择性迷走神经切断加胃窦切除术最低，高选择性迷走神经切断术最高；后遗症为胃大部切术最多，高选择性迷走神经切断术最小。对于溃疡出血，穿孔及梗阴的手术治疗，如果在条件允许的情况下，急症胃次全切除术已成为道先术式。目前各种迷走神经切断术已为急症手术所彩，多选用选择性精神文明走神经切断加胃窦切除术，亦可采用出血灶缝扎，穿孔修补，术后加药物治疗。胃溃疡因有癌变可能，如溃疡持续不愈或愈后复发，或并发出血，穿孔，梗阻，色虽食品店溃疡在内的胃大部切除术，仍是公认的首选术式。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 《中国地方病》1999年11月第18卷