三、先天性肥厚性幽门狭窄(附一例报告) 职工医院院长 杨信义

　　
　　先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿时期由于幽门肥厚特别是环肌肥厚引起的幽门梗阻。虽非罕见,但病儿常见到儿科就诊。这就需要儿科医生提高警惕,并和外科医师合作进而达到早期诊断的目的。我们收治一例,就其诊断及治疗作一简要讨论。
　　黄某,(住院号1885)男,汉族,25天。频繁呕吐十天,发热,咳嗽二天入我院儿科。
　　患儿先后十五天无任何诱因突发喷射性呕吐,初3～4次／日,量中等,为乳汁及粘液,后呕吐频繁,食后即吐。发病后未排大便,小便量少,色黄。入院前二日起中度发热伴轻咳。患儿为足月正常产第一胎,母乳喂养。家族中无类似病史。
　　查体:T:38.5；P:140,R:42。精神萎糜,皮肤干燥,皮下脂肪少,呈老头貌。咽赤,扁桃体不肿大。胸部对称,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音。心音有力、律正、心律140次／分,未闻及病理性杂音。心音有膨隆,未见肠。胃型,未触及肿物。肝肋下2.5cm可触及,质软,边锐,脾未触及。脊柱四肢运动自如无畸型,肛门外生殖器均正常。神经系正常。诊断:(1)不全性肠梗阻,脱水Ⅱ°,营养不良Ⅱ°。(2)上感。(3)呕吐原因待查。次日经治医生查房见:胃区膨隆,可见胃型,右中上腹似可触及韧性肿物,考虑为“先天性肥厚性幽门狭窄”,请外科会诊。外科所见:上腹部膨隆,右中上腹腹直肌外缘处可触及一约2.5×2.5cm大小韧型肿物,表面光滑,左右可活动,上下活动差。同意“先天性肥厚性幽门狭窄”诊断,随又行腹部平片及钡餐检查。平片见:左隔下可见巨大胃泡,肠腔未见气体及液平面。钡餐见:胃明显扩张,可见逆蠕动,钡剂不易通过幽门。三小时后复查钡剂仍未通过幽门。放射科诊断:“肥大性幽门狭窄”转外科手术治疗。术中见幽门部呈2 ×1.5cm大小韧性肿块,浆膜仓白光滑证实为“先天性肥厚性幽门狭窄”。而行幽门环肌切开术。术后第五天伴发重症肺炎,经吸氧输血,抗炎强心等综合治疗而愈,术后十二天出院。
　　(一)讨论:本病据欧美统计居先天性消化道畸型首位,发病率在1～3％,国内次子先天性肛门直肠畸型和先天性巨结肠症。而与肠旋转不良相似。多发于男性,约占90％以上,且多为第—胎。并有家族性发生倾向,上海新华医院98例中12例生后一周内发病。其中三例生后第一天即开始呕吐,也有迟到28周后才出现症状。曾有报告晚至生后五个月才发病。
　　(二)症状:1、呕吐:通常是本病第一个也是最主要的症状。其特点为进行性加重的喷射性呕吐,不伴恶心,呕吐物不含胆汁,为粘液或乳汁。乳汁常呈凝状块。呕吐频繁而严重音可有新鲜血丝或变应性血色素纤维状物。患儿虽有剧烈呕吐但食良好。
　　2、90％有便秘。肠道有感染时有腹泻。有报告2／3病例每3～6日大便一次,个别15日一次。小便亦少,亦有因无尿而来就诊。
　　3、消瘦:长期饥饿呕吐至脱水营养不良,皮下脂肪消失,体重下降,面部呈老头貌。
　　(三)体证:1、脱水:低氯、低钾性碱中毒；因呕吐失液可造成低渗性脱水；大量胃酸和钾离子丢失可招至低氯、低钾性碱中毒,病儿呼吸浅慢,晚期严重病例可呈昏迷状态,又因血中游离钙下降表现出喉痉挛和手足搐搦等征象,同时尚可以伴有低血钾表现。
　　2、腹部体征:本病的典型体征就是在右上腹肋缘下腹直肌外缘处可触及如枣核至橄榄大小,质地硬而带韧性比较固定的肿块。其阳性率在70～95％,患儿上腹部膨胀,有75～85％可见到胃蠕动波。
　　3、黄疸:近十年国外有报告。Benson报告在1414例中有12例伴发黄疸。上海新华医院曾遇一例。(3)这种黄疸多数以间接胆红质升高为主,其确切原因尚不明了。一般在术后5～10天消退。
　　(四)X线检查:多数病例不需做此项检查,仅少数因病史不明确或未能触及幽门肿块,使诊断发生怀疑时可吞薄钡剂检查。重要的X线表现有:(1)胃扩张,幽门端呈圆型。(2)胃蠕动增强。(3)幽门管狭窄。(4)胃排空延迟。(5)乌嘴状症。(6)肩角症。(7)幽门山雀症。(8)双线状症。(9)完全阻塞。(10)X线诊断的主要依据是幽门变长(>1cm)和狭窄(<0.2cm)。
　　诊断:生后2～4周出现喷射性无胆汁呕吐,腹壁可见蠕动波和触及肿块等三联症是确立诊断的根据。其中触及幽门肿块是最可靠的诊断依据。如未能触及肿块对诊断有怀疑时,可先行保守治疗进行仔细观察,必要时做钡餐检查来帮助明确诊断。一般经过这些步骤均能作出诊断。需与先天性肥厚性幽门狭窄鉴别的有:(1)幽门痉挛。(2)贲门松弛和食管裂孔疝。(3)幽门膜状狭窄,王特氏壶膜以上十二指肠梗阻和胃扭转。(4)喂养不当。(5)中枢神经系统疾病。
　　治疗:北欧在本世纪30～40年代曾推行内科疗法,且获一定效果。内科疗法包括细心喂养,温盐水洗胃,喂前服1％阿托品液解痉等。适用于发病较迟(出生后两个月以上)症状较轻,特别是钡餐证明幽门有一定程度的通过量者。但治疗时间较长,平均2～3月,由于幽门环肌切开术简易安全,死亡率在1％以下,并不高于内科疗法,所以多数学者主张外科手术治疗。由于患儿频繁呕吐至脱水,水电解质失衡、贫血、低蛋白血症,营养不良,因此不宜急诊手术,经1～2天必要的术前准备,如适当纠正水电解质失衡、贫血和低蛋白血症,补充必要的热量而后进行手术更为稳妥。
　　幽门环肌切开术多为切开浆膜及浅层纤维而后用弯蚊式钳轻柔撑开幽门肌到粘膜膨出1.3cm以上为止。北京儿童医院认为应用蚊式钳分离肌肉易至粘膜破裂而主张用刀柄钝性分离肌肉。这只是具体方法不同,只要操作轻柔、细心,二法均可。一旦不慎至粘膜破裂,可用环肌楔形瓣修补。肌瓣缝合2～3针即可。肌瓣长不少于0.5cm,基底部不少于0.3cm,肌瓣尖部不可与粘膜分离。1979年GCYaM等人提出了“倒Y字形幽门肌切开术”,使本病的治疗增加了新的术式。国内张恩贤等采用此法治疗13例无一例损伤十二指肠粘膜。
　　四、关子孕妇白细胞总数和中性分叶细胞正常值的探讨
　　关于孕妇白细胞总数增高,有关书籍早已有记载。但是很笼统,并认为增高原因可能与胎盘分泌一种类促肾上腺皮质激素有关,也可能受其它因素影响,尚不十分清楚。尤其对嗜中性白细胞增高幅度报导甚少,鉴于上述情况,笔者作了临床无任何白细胞增高因素的正常孕妇105例的调查,并和正常生育年龄的妇女20例加以对照(白细胞总数C

6750±1650,中性分叶白C

64.85％±2.64)以此对孕妇白细胞生理有一个进一步的了解,避免由此而产生的一些误解性的治疗,现把结果报导如下:
　　　　　　　　　　　　105例正常孕妇白C总数和中性分叶C数


　　结果表明,由于孕妇个体差异很大,白细胞总数和白细胞中性分叶差值范围较大,用统计学处理后,细胞总数

7525～12400／mm3,嗜中性分叶66.6～81％,每月均高于正常非妊娠妇女,随着孕龄增高也有相应增加。尤其孕龄7月以上,增高较明显,因与孕妇在怀孕期间,白细胞总数在

12430,ST±3566,中性白C在

8l％,ST±6.75可以看作正常生理性改变。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 饶河农场职工医院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 金煌新