第三节　医疗保险

从1998年起，农场开展了医疗保险业务，由农场职工医院管理。2000年1月，医疗保险基金管理业务交给八五七社保分局管理。社保分局每年与职工医院签订医疗保险协议书，明确双方的职责，并实行医疗经费总额包干制度。经费的核定标准：一、老干部医疗经费不突破40万元；二、医院年医疗保险统筹基金不突破80％。由医院负责控制使用。社保分局按照医院每月医疗费支出汇总表，按月足额拨付资金，年终如有结余，经社保分局核实审批后，结余部分返给医院，用于改善医疗条件或购置医疗器械。因管理不严造成医疗费超标，超标部分由医院自理。自1998年以来，医疗保险基金运营平稳、顺利，参保率和基金收缴率比较稳定，统筹基金略有结余。
　　基本医疗保险的实施范围和对象
　　1、实施范围：农场范围内所有用人单位，包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业、事业单位等均为医疗保险的实施范围。
　　2、医疗保险对象：与农场(含私营企业)签订劳动合同的职工、退休人员、进入劳动力市场人员(户口在农场的)。
　　医疗保险基金的筹集
　　基本医疗保险费由用人单位和参保职工共同缴纳。
　　1、用人单位交纳医疗保险费按年档案工资总额的6％(1998年至1999年为工资总额的10％)直接向医疗保险机构交纳。退休人员按年退休费总额的8％由农场拨付。
　　2、职工按档案工资总额的2％交纳医疗保险费，由职工所在单位代扣代缴。退休职工(不含内退)个人不缴纳医疗保险费。
　　3、离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人个人不缴纳医疗保险费，不设立个人医疗账户，只建立医疗台账。所需医疗费用由医疗保险办公室负责单独结算，从统筹基金中支付。
　　医疗保险基金的管理
　　基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的办法。
　　1、建立个人医疗保险账户：职工个人缴纳的基本医疗保险费为职工工资总额的2％(退休人员2％由企业承担)，全部记入个人账户；职工所在单位按职工个人工资总额的6％(1998年至1999年为工资总额的5％)缴纳的基本医疗保险费，30％归入个人账户。个人账户的本金及利息归个人所有，余额结转下年使用。职工调离本场，个人账户本息余额退还本人。参保人员死亡，个人账户本息余额一次性退还给其法定继承人。
　　2、建立统筹基金账户：职工所在单位为职工交纳的医疗保险费，除记入个人账户之后剩余的70％记入社会统筹账户，由医疗保险办公室集中管理，调剂使用。原则上每年按80％包干给医院。
　　3、医疗保险办公室为所有参保人员统一制发《基本医疗保险手册》，用于记载个人账户中基金的计入、划入、支付和节余。职工与所在单位解除或终止劳动合同时，由职工所在单位及时收回医疗保险手册，交到医疗保险办公室办理转移、代保管理或注销手续。如不及时收回，所报销的医疗费全部由职工所在单位承担。
　　医疗保险基金的使用
　　1、医疗保险基金分为个人医疗账户基金、社会统筹基金两部分，参保人员报销医疗费分三段计算：
　　个人账户阶段：参保人员报销医疗费，首先从个人账户中全额支付。
　　自费段：个人账户基金使用完后进入自费段。自费部分为本人年档案工资总额的6％。
　　统筹段：超过自费段部分进入统筹段，进入统筹段的医疗费按规定比例报销，从医疗保险统筹基金中支付。
　　离休干部、建国前参加工作的退休工人、老红军、二等乙级以上伤残军人就医实行“总额包干、医院管理、自我监督”的管理办法，年核定包干医疗保险费40万元。易地居住的离休干部农场安排定点医院就医。
　　2、参保在职职工、退休人员、劳动力市场托管人员，报销比例为：10年以下工龄的报销60％；11～20年工龄的报销70％；21～30年工龄的报销80％；31年以上工龄的报销90％。
　　3、参保人员的医疗费进入统筹段后，年度发生额在10000元以内的，按上述规定比例报销；10001元以上部分只报销10％。
　　4、易地居住的退休人员不建立个人账户，医疗费按本人年退休费的8％包干，随退休费年末一次性发放。
　　基本医疗保障基金的管理和监督
　　基本医疗保险费由社会保险分局在银行开设“医疗保险基金”专户，专项储存，专款专用。
　　1、设立专职医疗保险监督人员，负责处方、药价、收费的稽查监督工作，对以不正当手段获得医疗保险费的个人，要追回全部所得，并给予加倍经济处罚。
　　2、个人账户的年末余额，每年结算一次，并按规定计息。计息方法是按银行活期存款利率计息。
　　就诊转诊转院
　　农场职工医院为医疗保险的定点医院，参保人员就医购药，须携带并出示本人的医疗保险手册。医生核实人证一致后使用“医疗保险专用处方”开方，参保人员持医保处方，到微机窗口计账结算。基层卫生所(或社区卫生服务站)为本单位参保人员就医购药的定点诊所，参保人员所发生的医药费每月20日由卫生员统一持有患者签字的医药费收据及医疗保险手册，到医院医疗保险微机窗口报销。
　　参保人员患病，因农场职工医院诊断、治疗技术及条件所限，确需转诊、转院治疗的，须经科主任诊断后，提出转诊、转院意见，由院长批准，并报医疗保险办公室备案。转诊患者确诊后，农场医院有条件治疗的应及时返回农场医院治疗，否则，费用不予报销。
　　易地居住的离休干部的转诊、转院治疗须有指定医院的转诊转院证明方可报销。
　　参保人员供养的直系亲属投保办法
　　1、参保人员供养的直系亲属每人每年缴纳60元，发给供养直系亲属医疗保险手册。
　　2、直系亲属的医药费到医院医疗窗口结算，年度住院费5000元以内的，报销50％；5001元以上部分的全部自理。
　　3、参保人员中断缴纳医疗保险费，除本人不再享受医疗保险待遇外，供养直系亲属的医疗保险待遇一并取消。
　　到2000年底，农场医疗保险参保单位共51个，达到全部参保；参保人数9870人，参保率100％(密山制材、煤矿的职工未纳入社保分局管理，医疗保险按易地人员办理，由农场计财科管理)。收缴医疗保险统筹金3307865.05元，支出2483727.58元，结余824137.47元。收缴个人账户医疗保险金3185816.15元，支出2593348.00元，结余592468.15元。