第三节 医疗保险制度改革


　　　　　　　　　　　　　　　　第三节 医疗保险制度改革
　　农场的医疗体制1986～1996年是公费医疗，其医疗费来源一部分是由农场以职工工资总额为基数提取14%，另一部分是每亩地中提2.5元，自1997年 3月20日，根据农场总局及分局的文件精神，实行医疗保险制度改革，实行社会统筹医疗基金和职工个人账户相结合的办法筹集医疗资金，将医疗保险费拨给医院统管，按比例报销，建国前老干部全部报销，职工家属门诊费用自理。2000年在农场在原有医疗保险制度改革的基础上又对其进行了深化改革。
　　一、职工医疗保险制度改革
　　为了适应社会主义市场经济体制要求，保障职工基本医疗，维护社会治安，促进经济发展，根据国家、农垦总局、北安分局《职工医疗保险制度改革》文件精神，结合农场实际情况，1997年开始实施医疗保险制度改革。
　　(一)改革目标，是建立社会统筹医疗基金与职工个人医疗账户相结合社会保障制度。
　　(二)基本原则
　　1、基本医疗保障的水平和方式要与农场经济发展水平以及各方面的承受能力相适应， 实行医疗费用由农场、单位和个人共同承担。
　　2、坚持公平与效率相结合， 职工享受基本医疗保险的待遇要与个人对农场的经济建设贡献相挂钩，以利于调动职工劳动积极性。
　　3、建立对医患双方的制约机制，因病施治， 合理检查、合理用药，保证医疗服务质量，最大限度地减少浪费。
　　(三)医疗保险范围为全场各单位职工。
　　(四)保险对象为：全场职工(已签定劳动合同， 但必须交纳农场企业管理费、养老金及待业金)、退休工人、离休干部。
　　(五)农场成立医疗保险管理委员会，办公室设在医院，其主要职责是：
　　1、负责医疗保险金的筹集、运营和管理。
　　2、编制医疗保险金预决算，办理个人《医疗保险手册》，建台账。
　　3、处理有关医疗保险的查询。
　　(六)资金的筹集和收缴，由单位和个人筹集做为职工医疗保险的专项基金，包括统筹医疗基金和个人医疗账户资金两部分，由职工单位和个人共同缴纳。
　　1、职工单位缴费：农场按全场职工年工资额与退休人员年退休费用总额之和的10%缴纳。
　　2、结合农场实际医疗费发生情况，由农场拨统筹医疗费50万元。
　　3、职工缴费：职工、退休工人每人每月交6元医疗保险金，一次交齐全年72元。
　　4、离休干部享受公费医疗不交医疗保险金，异地居住退休工人不交医疗保险金。
　　(七)职工个人医疗账户：医疗保险机构为职工、退休工人建立个人医疗账户，其基金来源是：
　　1、职工或退休工人个人缴纳的72元。
　　2、农场统筹的医疗保险基金，年龄在45岁以上，按本人年工资总额的 5%划入账户，年龄在45岁以下的按年工资总额的4%划入账户。
　　3、职工或退休工人医疗账户的资金， 为职工个人所有，节余部分可转下年使用，职工调出本系统后，其节余的个人医疗保险金可继承或一次性还给本人。如职工本人中断投保，保险失效，不享受医疗保险待遇，不退还个人医疗账户保险基金，将其进入统筹金。
　　(八)参保职工死亡之后，其个人医疗账户节余资金可依法继承。
　　(九)离休干部(解放前参加工作的)及异地居住退休工人不建立个人医疗账户，离休干部建立个人医疗费用台账。
　　(十)医疗保险待遇：享受公费医疗的解放前参加工作的离休干部，在场内门诊每月定额，超支自理，每月定额报销200元医药费，场内住院医疗费报销100%。
　　(十一)参保职工门诊医疗费自理。
　　(十二)参保职工住院医疗费报销比例：
　　1、满30年以上工龄的职工，报销医疗费80%。
　　2、满15～29年工龄的职工，报销医疗费70%。
　　3、14年以下工龄的职工，报销医疗费60%。
　　4、参保职工患肺结核、癌症住院的医疗费，不论工龄年限均报销90%。
　　5、职工所发生的住院医疗费用超过3万元以上部分，只报10%。
　　6、职工或退休工人发生住院费报销时， 先按报销比例从个人医疗账户支付，个人账户不足时，按报销比例在统筹金中支付。
　　(十三)职工因公负伤、致残的医疗费规定：
　　1、职工因工负伤，在治疗期间所需的诊疗费、 住院费、手术费由农场负责，全部报销，在统筹金中支付。
　　2、职工因工负伤医疗终结， 由农场医务鉴定委员会做出伤残鉴定，如发生后遗症还需治疗，其医疗费按工伤处理，如不需要治疗，再发生医疗费，按正常医疗费规定处理。
　　(十四)实施计划生育的手术费(皮埋、上环、取环、人流、中引)不论职工家属均报销100%。
　　(十五)因计划外怀孕、生育所发生的一切费用由本人承担。
　　二、深化职工医疗保险制度改革
　　为了适应社会主义市场经济体制的客观要求，加快医疗保险制度改革的步伐，建立企业和个人共同负担的医疗保险制度，保障职工基本医疗健康有序的发展，在认真总结农场原医疗保险制度改革经验的基础上，根据国发〔1998〕44号、黑政发〔1999〕57号、黑垦局发〔2000〕1号文件的要求，结合市场物价、工资增长因素及农场实际，制定了《农场深化医疗保险制度改革方案》。
　　(一)改革的目标和原则
　　1、改革的目标：建立社会统筹医疗基金，与个人账户相结合的社会保险制度。
　　2、改革的原则：
　　(1)逐步使农场职工获得基本医疗保障。
　　(2)要与农场经济发展水平和各方面的承受能力相适应， 医疗费由农场、单位和个人共同承担。
　　(二)医疗保险实施范围和对象
　　1、范围：农场所有企事业单位。
　　2、对象：全场职工、退休工人、离休干部(但必须缴纳农场管理费、养老金及待业金)。
　　(三)医疗保险金的筹集
　　1、企业缴纳医疗保险金：农场按在职职工、离退休人员工资总额的6%缴纳。
　　2、个人缴纳医疗保险金
　　(1)职工(含场内退休人员)应缴纳医疗保险基金为每人每年120元；离休干部、场外退休人员不缴纳医疗保险金。
　　(2)医疗保险金的缴纳要随农场经济及事业发展和医疗费水平的变化适时调整。
　　(四)建立医疗个人账户和社会统筹医疗基金
　　1、职工个人医疗账户：将职工缴纳的120元全额记入个人账户，个人账户的资金归个人所有，节余可归转入下年使用，职工调动、死亡等账户余可继承或退还本人。
　　2、社会统筹基金：农场为职工缴纳医疗保险费用， 除个人账户之后的剩余部分，进入社会统筹基金。
　　(五)医疗保险金的使用
　　1、凡参保人员凭本人带照片的医疗手册， 经院长及有关部门签字按规定比例先从个人账户中支付。职工报销住院医疗费根据缴纳的费用和工龄按比例给予报销，最高为12 800元，最低为600元。
　　2、个人账户超支时，医疗费在本人工资总额5%以内部分由个人承担，超过本人工资 5%以上部分，由社会统筹基金报销。参保职工医疗费累计超支1万元以上部分只报销10%。参保职工患肺结核、癌症医疗费累计超2万元以上部分报10%。
　　3、建国前参加工作的离休干部：门诊医疗费场外的每年2 000元在工资中支付，场内的每年2 400元持收据按规定时间报销。住院医疗费场内报销 100%。场外必须到当地医院就医，凭住院证明等复印件经院长及有关部门签字报销100%。
　　4、职工因病负伤在治疗期间的诊疗费、住院费、手术费由农场全部承担， 在统筹基金中支付。治疗终结，如发生后遗症者还需治疗，由农场医务劳动鉴定委员会做出伤残鉴定，其医疗费农场继续按工伤处理。
　　5、异地居住的退休人员住院费定额报销，全年乡级以上医院住院费不超过500元，县级不超过1 000元，超过部分自理。
　　6、实施计划生育的手术费职工报销100%。
　　(六)加强组织领导
　　医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系农场经济发展和社会稳定，各单位切实加强领导，做好宣传工作和政治思想工作，使医疗保险制度改革顺利推进。