第三章 学术论文选
应用布鲁氏菌酚不溶性组分(PI)治疗慢性布鲁氏菌病84例的临床观察


　　　　　　　　　　　　 应用布鲁氏菌酚不溶性组分(PI)
　　　　　　　　　　　　治疗慢性布鲁氏菌病84例的临床观察
　　　　　　　　　　回健人 徐兴江 李福兴 包大威 林擎缨
　　　　　　　　　　　　　　荣凤山 曾繁启 卢德威
　　　　　　　　　　　　　　　 　提　　要
　　布氏菌酚不溶性组分(PI)系在1983年卫生部批准进行中量人群免疫应用之后，在国内首次用于慢性布病的临床治疗。本文报告PI治疗84例患者的临床观察结果。我们认为PI与菌苗脱敏疗法有同样满意的近期疗效而副作用较后者小得多，近期治愈和基本治愈率可达75％上下，临床使用安全，易为患者所接受。
　　关键词：布鲁氏菌酚不溶性组分(PI)性布鲁氏菌病
　　我国从1958年起把布鲁氏菌菌苗作为特异性抗原应用于慢性布鲁氏菌病(简称慢性布病)的治疗以来，临床上取得较好的脱敏效果已为众所公认，但因用后反应较重，不易为患者所接受，现已很少用。从l967年起，法国Roux等研究从羊种布氏菌细胞壁，提取酚不溶性抗原组分(简称PI)，先用于人群免疫，后用于临床脱敏治疗，取得良好效果。我们继l983年卫生部批准长春生物制品研究所参照Roux的方法从牛型l04M布氏菌细胞壁提取的PI进行中量人群免疫效果观察之后，临床上应用PI治疗慢性布病患者84例，收到较满意效果，现报告如下：
　　一、一般资料
　　1.病例选择：本组病例大多数来自黑龙江省，少数来自其他省、市的农牧场，兽医站及皮毛收购或毛纺加工单位，参照l977年北办制订的《人布鲁氏菌病的诊断和治疗效果判定试行标准》，诊断为慢性布病患者，其中活动型17例，相对稳定型67例。
　　2.性别、年龄、职业：男，52例；女，32例。30岁以下13例；31—40岁31例；41—50例，31例；51岁以上9例。其中有兽医19例，牧工34例，乳肉毛皮收购或毛纺加工l9例，其他职业者12例。
　　二、临床应用；
　　(一)治疗方法：应用PI的批号为83—1和85—1，系由长春生物制品研究所生产。每周肌注2次，全疗程20次。从0.5mg开始，如无严重反应，第3、ll、16次起各递增0.5mg，最大剂量2.Omg。全过程中密切观察有无过敏性休克、发热、局部炎症及其他生物制品反应。
　　(二)观察方法：主观指标观察发热、头晕、头痛、乏力、关节肌肉疼痛，并做连续性记录。客观指标为布氏菌素皮内变态反应(简称皮变)、E—花环试验、免疫球蛋白测定、布病血清学、肝功能化验及体温等，比较治疗前后的变化。
　　(三)疗效判定：本组仅作近期疗效的判定，基本按前述l977，年北办文件规定的治愈、基本治愈、好转、无效的标准(未做细菌学检查)，判定为治愈36名，基本治愈27名，好转20名，无效l名。近期临床治愈和基本治愈75％，总有效率98.8％。
　　1.临床分析：慢性布病的主要症状经治疗后绝大多数消失或减轻(表1)
　　　　　　　　　　　　 PI治疗前后主要临床症状的变化
　　表l


　　2.实验检查：
　　(1)布病血清学试验：经治疗后绝大多数病例的布病血清学试验的滴度明显升高。试管凝集试验几何平均滴度在治疗前为l:50.5，治疗后升至l:154.1；半抗体试验几何平均滴度在治疗前为l:39.3，治疗后升至l:342.2；半胱氨酸试验几何平均滴度在治疗前为1:2.33，治疗后升至l:33.8。对部分病人进了放射免疫的动态观察，证实治疗后病人的循环抗体水平明显上升。
　　(2)皮变：经治疗后皮变反应明显减轻(见表2)
　　　　　　　　　　　　　　PI治疗前后皮变的比较
　　表2


　　PI治疗后皮变除46例转阴外，还有25例反应强度明显减轻，浸润面积缩小一半以上，治疗前皮试时常有的发热、关节痛、头痛等。在治疗后复查时不再发生。皮变范围变化不显著者在治疗前皮试时出现的症状于治疗后皮试时不再出现，且局部浸润比治疗前消失得快。
　　(3)E—花环和免疫球蛋白的测定治疗前后对比无规律性改变，经统计学处理无显著性差异。
　　(4)肝功能化验有2例出现一过性转氨酶轻度升高，疗程完了自然恢复正常。
　　3.疗效与副作用的分析：
　　疗效方面，本组和新疆流研所使用北京生物制品所生产的菌苗治疗一组病人(简称菌苗组)加以对比，其结果见表3，经统计学处理证实两组疗效无显著差异。
　　x2—6.33480.5无显著性差异
　　因本品含少量内毒素，不可避免地要出现发热等反应。如以发热这一最常见的反应和菌苗做对比时，PI的副作用要轻得多。菌苗组全疗程共注射l0次，发生4—9次重度体温反应(>38.6℃)者占半数以上(55.8％)，而PI组仅占8.33％。PI组有65.48％患者无重度体温反应，而菌苗组仅8.53％患者无重度体温反应。两组重度体温反应人数经统计学处理有极显著差异(见表4)
　　　　　　　　　　　　　　P1组与菌苗组的疗效对比
　　表3


　　续表3


　　　　　　　　　　 PI组与菌苗组重度体温反应的人数比较
　　表4


　　x2=85.8125　　P<0.Ol有极显著差异
　　如按注射后发热的频度分析，更可看出PI引起的发热反应是较轻的，除个别患者依据注射后反应及临床表现作了适当的剂量及疗程调整外，一般都是每人肌注20次，总计注射l 664人次。注射后不发热的有851人次，占51.14％，有微热者526人次，占31.61％，发生重度体温反应者虽有29人，但频度仅76 人次，占4.57％(见表5)。可见PI引起体温反应较菌苗轻得多。
　　　　　　　　　　　　　 　PI注射后体温反应情况
　　表5


　　大多数病人在肌注部位有直径1—2厘米的局部浸润和硬结，有触痛，一般可逐渐消退。随注射次数的增加，此种反应渐减乃至消失。有4例在肌注PI后引起发热、周身不适等反应的同时伴有胃脘不适、恶心、呕吐，有一例出现腹泻。
　　(四)典型病例：
　　例1：路××，男，44岁，现住西安市。
　　该患者从事放羊接羔等工作七年，1974年发病。治疗前腰腿痛严重，行走困难，常年戴护膝，有乏力、头晕，多汗等症状。治疗后临床症状消失，体力明显增强，每早可长跑6—7千米，晴天关节痛完全消失，阴雨天仅稍有不适，已不用戴护膝，其皮变从治疗前的48小时6.0×4.5cm，缩小到3.0×3.0cm。
　　例2，赵××，男，51岁，辽宁省凌源县兽医站兽医。
　　该患者做兽医工作30余年，经常接触布病病畜，l981年发病。入院时腰、膝、髋关节疼痛明显，伴有乏力、多汗、头痛。因腰腿痛步态不稳，上下楼都需扶持。
　　经PI治疗一个疗程后关节痛、乏力、多汗等症状均消失，体力恢复良好，走路和上下楼时步伐轻快、灵活，不再有人扶持。
　　做布氏菌素皮试48小时观察从治疗前8.0X 5.0cm，缩小到4.0×3.2cm。
　　三、讨　　论
　　P1是法国Roux等从布氏菌细胞壁提取的不溶于酚的抗原物质，已应用于人群免疫8年，接种800余名，对人有保护作用且无毒性。以后作为特异性抗原用于临床脱敏治疗，获得良好效果。按Roux对PI的分析，其主要化学成分为1—2％肽多糖，70—75％蛋白质，5％核酸等，其内毒素含量低于l‰动物试验证实毒性低，不形成布氏菌病的病理改变，具有较好的抗原性和较低的变应原性。慢性布病的主要病理变化是由于布氏菌寄生于细胞内引起机体产生超敏状态所致的变态反应，并由此产生一系列临床症状和体征。我们把PI作为特异性抗原，采取反复多次逐渐增量的方法，注射到已经致敏的机体，改善其免疫功能，抑制Ⅳ型变态反应，降低其敏感性，以减轻患者的临床症状和体征。本组患者在治疗后有46例皮变转阴，还有25例反应强度明显减轻，浸润面积缩小一半以上，足以说明其脱敏疗效。另一方面PI的抗原性和其他菌苗一样可能提高细胞免疫功能，加强网状内皮细胞的吞噬能力，提高脏器的解毒能力。在治疗后有的病例长期存在的骨质破坏获得明显修复(x光片证实)，有的病例布氏菌性间质性肺炎得到消散。
　　本组患者在应用PI治疗过程中也出现程度不同的免疫制剂有的常见反应及较轻的特异抗原反应，常见的有发热、周身不适及关节肌肉痛等，多有l2—24小时内消失。个别病例有l—2次反应较重，出现39度以上的高热。另有一例在第1次PI注射后出现高热、胸闷、收缩压下降到80mmHg，但无其他休克症状和体征。所有这些临床反应只要观察细致，处置及时，大都能很快消失。84例中无一例发生过敏性休克及局部化脓性炎症者。有2例在疗程中发生一过性转氨酶轻度升高，未经特殊处置自行恢复，无一例发生黄疽者。因此对原有肝功能异常者应在使用中严密观察。
　　与传统的菌苗疗法相比，PI治疗慢性布病可获得相同的疗效，但副作用较少，(体温反应轻)，这可能与PI中含内毒素极少有关。对少数病例，曾试用隔日注射l次，但由于反应较重，应用数次即停用，我们认为在48小时内重复注射尚需谨慎地选择病例，严密观察，尤其是对布氏菌素皮变反应强烈者更要慎重为宜。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (原载《中国地方病学杂志))1987年2期)