老年颅脑损伤护理(100例报告)


　　　　　　　　　 　王 桂 贾雪峰 崔丽萍 张桂清
　　一、临床资料：本组病例男性74例，女性26例，年龄最小60岁，最大82岁，平均年龄为64.5岁，占我院同期颅脑损伤病人住院数的5.16％。根据格拉斯哥昏迷分级及计分法临床分型，轻型颅脑损伤62例，中型颅脑损伤l5例，重型颅脑损伤23例。其中钩回疝11例，颅骨骨折58例，脑脊液耳漏19例，抽搐发作12例。合并伤23例，(肋骨及四肢骨折)并发症27例，其中肺感染18例，消化道出血5例，肾功衰竭2例。本组病例非手术治疗73例，手术治疗27例，气管切开8例，临床治愈91例(其中重残5例)，死亡9例，占本组病例9％。
　　二、护理观察：本组资料提示，老年人颅脑损伤除具有一般颅脑损伤的共性外，也有其自身的特点。
　　1.受伤机制复杂，伤情重，变化多。老年人动作迟缓，反应慢，防护和应变能力差，本组病例由车祸、坠跌伤者82例，占82％，加之受伤机制复杂，又常合并其它脏器的损伤，往往危及病人生命，另外，老年人脑血管壁硬化，脑血管脆性增加，脑实质发生退行性改变，皮层变薄，易损伤出血，并难以自行停止，形成大血肿和多发性脑内血肿。又由于老年人脑萎缩，颅腔相对增大，故不仅血肿量大、范围广，有时临床症状不典型，腰穿压力也可不高，易被忽视，一旦形成血肿很快发生脑疝，则病情危重，多数后果不良。
　　2.并发症多，死亡率高。老年人各器官均发生退行性改变，代偿能力差，全身抵抗力下降，易出现心、肺、肾功能衰竭和应激性溃疡，本组2例死于消化道出血，老年人因肺弹性差，部分病人伤前患有气管炎和肺水肿，气体量交换不足，伤后自行排痰能力差。加之误咽造成呼吸道梗阻和坠积性肺炎，加重了肺部感染，引起肺脑综合症，形成恶性循环，增加死亡率，本组肺感染l8例。其中4例死亡。
　　三、护理体会：(一)严密观察病情变化，无论轻、中、重型颅脑损伤均按重型颅脑损伤一样对待，在重症监护病房进行严密监护，特别伤后72小时内，病情可发生急剧变化。记录必须准确详细，并及时与医生取得联系。一旦有手术指征立即报告医生及早行开颅探查术。本组62例轻型颅脑损伤的观察中有6例入院时仅有一过性昏迷，自述有头痛、头晕、恶心无呕吐，神经系统查体正常，入院24 小时后出现烦躁、嗜睡等症状，及时报告医生经头颅CT提示颅内血肿形成，及时手术清除血肿取得较满意的效果。同时在观察中应注意脑萎缩、脑软化等老年性脑改变而引起的一些症状相区别，后者精神症状比较明显，而不出现神经系统局灶定位体征。
　　(二)并发症的预防和处理：老年人防御代偿和修复机能低下，常于颅脑损伤的基础上诱发心肺、肾功能损害加重，加之病人在伤前就有脑梗塞、高血压、肺气肿等病史，损伤后并发症难于预防和护理，导致病人死亡，肺感染是主要并发症之一，也是导致死亡的重要原因，对于肺感染的控制、除大量有效应用抗生素外，正确的护理是治愈成功的重要一环。
　　1.加强个体化的全身心护理。老年颅脑损伤多有精神和情绪的变化，护理工作更重要，要耐心细致，体贴周到，要取得老人的信任和合作，老年人往往同时患有多种疾病，颅脑外伤后常加重或诱发并发症，使病情多变和错综复杂。有的老年患者感觉迟钝，对疾病的反应差，如疼痛不重，发热不高，容易掩盖病情，延误诊断和治疗，故应密切观察病情，判断症状与疾病间的关系。细致的护理可早发现控制病情，不至产生并发症或减轻其程度，如生活习惯的反常改变，表情淡漠，易疲乏、嗜睡、情绪和性格的反常等都可能意味着病情变化的先兆。
　　2.加强个体化的基础护理。保持病室清洁、空气新鲜，湿度适宜，防止空气过于干燥，做好口腔及皮肤护理，定时翻身叩背，防止褥疮发生，对躁动病人加床挡防止坠床，注意营养及防止水电解质紊乱。饮食应根据体重，不同健康情况及并存疾病种类进行有个体针对性的调整，一般以高蛋白低脂肪、高维生素、清淡少盐易消化饮食；对意识不清和吞咽障碍者应采用鼻饲，应注意少量多次，缓慢推注为宜；注意卧床期间肢体功能处于最佳恢复状态；对恢复期病人指导家属了解疾病的一般常识及护理方法，如功能锻炼及心理支持疗法等，使恢复期病人在家里也能得到全面正确的护理以促进其康复。
　　3.肺内并发症的预防及护理：
　　(1)老年人颅脑损伤后预防肺内并发症护理重点为协助排痰，主要措施如下：
　　勤翻身：通过变换体位使气管内的痰液不至于瘀积在深部，体位的改变以左右侧卧与平卧相结合，一般说平卧位时间要短些。侧卧位可避免舌后坠而堵塞吸道，并可减少吸入性肺炎的危险，侧卧时由于重力关系，口腔分泌物易于咳出，并达到顺位支气管引流的目的。
　　叩背：每日两次，每次至少60下，以手掌空握掌心拍打背部，从肺底处逐渐向上，动作柔和不可过猛。叩背所给予的外来震动不但可促进皮肤血液循环，而且可促使痰液脱离小支气管向大气管流动，易于吸出或咳出。
　　热水擦背：卧床患者每日用热水擦背2至3次，擦后用35％红花酒进行背部按摩，以增进血液循环以减轻肺底部淤积。
　　本组病例经改变体位、叩背、背部擦浴有效地预防了肺内并发症，有效率达82％，我们体会到上述方法不仅有效地控制了肺感染也是预防褥疮发生的可靠措施之一，本组病例无论卧床及昏迷时间多久无一例褥疮发生。
　　(2)肺感染的护理：病人意识障碍、昏迷使各种反射减弱或消失，肺感染后痰量明显增多不能咳出，此时抗生素用量大也难控制炎症，所以，必须充分吸痰，虽然有文献报导吸痰有增加颅内压而加重脑损害，故认为吸痰时对颅脑损伤为有害刺激，然而通过对本组病例的观察我们发现：老年人颅脑损伤颅压高症不显著。我们在吸氧并给脱水治疗的同时进行充分吸痰，有效控制了肺感染，且无一例因吸痰而加重脑的损害。对严重肺感染、高热、痰粘稠不易吸出经积极治疗、护理无效者，必要时行气管切开，以利排痰，气管切开后应按气管切开给予严格护理，吸痰管经高压灭菌后浸泡0.1％洁尔灭液中，每次一管用后冲洗浸泡消毒，防止病人交叉使用一罐吸痰管。