医疗保险

全市参加基本医疗保险60.48 万人，完成省厅下达计划的120.1%.
全市医疗保险基金征收33 657万元，完成省下达计划的122%，支出20 139万元。
完成癌症等8 种慢性病的认定和鉴定工作，已有1 155 人享受待遇。完成了市直
单位慢性病复查鉴定工作。鉴定工作由外聘医疗专家操作，由医保局工作人员3
人以上核对身份等措施，形成内外相互监督。抓了困难企业退休人员参加医疗保
险工作，将全市14万余名退休职工全部纳入政策范围，已争取到位补助资金1 516
万元，其中有额外补助资金300 万元。至此，全市所有退休人员已全部纳入政策
执行范围，且有4 万余名退休职工已重复享受补助政策。与市第一人民医院对市
直城镇职工基本医疗保险参保人员推出“先看病、后付费”的诊疗服务试点，缓
解了患者“看病难、看病贵、看病不方便、看病不放心”等社会难点热点问题，
全年共有300 余名患者受益。此外，通过与海南省沟通配合，与异地居住人员较
为集中的海南省医保局达成协议，与全市实行“一卡通”，异地就医直接结算平
台现已正式开通，在海南居住的全市直职工参保人员67人在居住地就医可直接刷
卡结算，实现了全市首家在异地就医直接结算工作。科学合理制定了异地关系转
移接续流程，加强了异地关系转移接续工作的管理，并指导各县区经办机构开展
关系转移接续工作，保证全市基本医疗保险关系转移接续顺畅，有效控制了由于
各统筹区间信息资源不共享而发生重复参保问题，现已为983 人办理了关系转移
接续手续。配合省审计组做好“三险”基金审计工作，设立了物价监督员，对定
点医疗机构的一次性材料等相关物品进行价格监督。制定了全市定点零售药店的
信用等级评定办法，进一步严格规范定点零售药店的服务行为标准，引入优胜劣
汰机制，推动服务质量的提高。强化“三险”稽核和反期诈工作，重点加强企业
参保单位的稽核力度，并依法加大待遇支付稽核力度以及对欺诈骗保冒领行为的
打击力度，对异地医疗费采取电话和实地稽核方式，力争达到100%稽核，并为参
保单位代办员办理了“代办员证”，医疗费核销由本单位代办员持证统一办理和
待遇领取，有效杜绝骗保冒领行为的发生。同时加大对定点医疗机构的稽查和网
上审核力度，对340 人次的异地医疗费进行电话稽核，对300 人次医疗费进行了
实地稽核，网上审核拒付定点医疗机构、定点药店医疗费31万元，多次派稽核人
员深入“两个定点”进行检查，对市直定点医疗机构稽查25次，其中日查13次，
夜查12次，稽查患者达450 人次，10次对定点零售药店进行稽查，共查出有违反
医疗保险政策行为患者2 人，分别给予当事人通报批评并拒付违规发生的医疗费
处理。对违反医疗保险政策行为的4 家定点药店给予停网并限期进行整改处理，
严格规范了“两个定点”的医疗服务行为。