大兴安岭地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案


　　

　　 1999年12月3日

　　为了加快我区建立城镇职工基本医疗保险制度工作进程，根据国务院《关于建立城镇职工
基本医疗保险制度的决定》和《黑龙江省建立城镇职工医疗保险制度改革总体规划》精神，结
合大兴安岭地区的具体情况，制定本办法。

　　一、建立城镇职工基本医疗保险制度的任务和原则

　　第一条　基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平和各方面的承受能力相适应。

　　第二条　基本医疗保险以县区、林业局为统筹单位实行属地管理。本地区行政区域内所有
中央、省两级机关和所属企事业单位及其职工都必须参加所在地的基本医疗保险，执行统一的
政策。

　　第三条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。

　　第四条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪
用。

　　第五条　基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，但社会统筹基金和个人账户
要分别核算，不能互相挤占。社会统筹基金要以收定支，收支平衡。

　　二、覆盖范围和缴费办法

　　第六条　凡大兴安岭地区范围内的城镇所有用人单位，包括企业 (国有企业、集体企业、
外商投资企业、私营企业等)、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参
加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员
也要逐步参加基本医疗保险。

　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按在职职工上半年度工资
总额的6%缴纳；退休人员按退休费的6%由退休人员所在单位缴纳。今后视经济情况退休费缴纳
比例逐年递减。职工个人按上年度本人工资的2%缴纳。

　　第八条　用人单位及职工应按照《社会保险费征缴暂行条例》 (国务院第259号令)的规定，
向所在地医疗保险局按时足额缴纳基本医疗保险费。

　　三、个人账户的建立和使用

　　第九条　医疗保险局为参保职工建立个人账户。

　　个人医疗账户由两部分构成：职工个人缴纳的本人工资的2%；用人单位缴纳的基本医疗费
划入个人账户的部分。45岁以下按本人工资额的1%划入个人账户；45岁以上(含45周岁)按个人
工资额的1.2%划入个人账户；退休职工个人不缴纳医疗保险费，个人账户由用人单位按个人退
休金的3.3%建立。男不满60周岁，女(工人)不满50周岁、女(干部)不满55周岁的退休职工按在
职职工待遇。职工本人工资收入高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资300%为缴
费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。超
出部分不缴纳医疗保险费。公务员医疗补助办法另行文规定。

　　第十条　个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和社会统筹医疗基金支付范围内应
当由本人负担的医疗费，个人账户用完后门诊医疗费由个人自付。

　　第十一条　个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　第十二条　职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位从工资中代为扣缴。职工工资总额根据
国家统计局规定由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班、加点工资以及特殊情况下
支付的工资组成。

　　各县区局1999年12月31日前实行医疗保险的，个人账户沉淀资金并入新个人账户连续使用。

　　四、社会统筹医疗基金的建立和支付

　　第十三条　用人单位缴费划入个人账户以外的部分作为社会统筹基金。社会统筹基金主要
用于住院费用。社会统筹基金实行统一筹资，分级管理。

　　第十四条　社会统筹医疗基金支付医疗费的范围：

　　符合《医疗保险药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施项目范围》所规定范围内的费用、
住院费用、转院费用及慢性病超400元以上门诊费用。

　　第十五条　社会统筹医疗基金支付医疗费的起付标准(按年度计算)：

　　一次性住院，超过600元以上部分；当年第二次住院超500元以上的部分；三次以上住院超
400以上部分。最高支付限额 20,000元。最高支付限额以下的医疗费，个人要负担一定比例。
在职职工超过起付标准以上10,000元以下部分个人承担25%，退休职工个人承担20%；10,000元
以上部分在职职工承担20%， 退休职工承担15%。转院个人承担比例在原基础上增加15%。《用
药目录》规定的乙类药品及部分核销的诊疗项目核销标准另行文规定。

　　患慢性病(心脑血管疾病、气管炎、慢性胃病、糖尿病、哮喘病等)个人账户医疗费用完，
超过400元以上的门诊药费，根据复写处方所开用于治疗慢性病的药费，(具体用药由医疗保险
用药目录做详细规定)，从统筹基金中按65%核销，最高限额2，000元。

　　第十六条　超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病救助保险、商业医疗保险、企业补
充医疗保险解决。

　　第十七条　建立大病救助医疗基金。凡参加医疗保险的职工，每人每月交 4元钱作为大病
救助医疗基金， 单位每月为每个职工缴纳2元钱作为大病救助医疗基金，不计入个人账户。各
医疗保险局从单位缴纳中提取5%作为大病救助医疗基金。大病救助医疗基金用于支付参保人最
高限额以上，10万元以下的医疗费。专户存储、专款专用，当年结余用于下年大病救助医疗，
当年大病救助金超支列入下年支出。大病救助医疗基金只用于参加大病救助医疗保险的职工。
具体补偿办法另行文规定。

　　五、基本医疗保险基金的管理和运营。

　　第十八条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第十九条　医疗保险局负责基本医疗保险基金的筹集、管理支付，并建立健全决算制度、
财务会计制度和内部审计制度。医疗保险局的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解
决。

　　因突发性流行病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治医疗费，由政府
协调解决。

　　第二十条　对于拒缴又无法扣缴医疗保险费的用人单位，医疗保险局可以冻结从统筹基金
中向该单位的职工支付医疗费，但个人账户仍可以按规定继续使用。

　　第二十一条　用人单位撤销或合并、兼并、转让、租赁、承包经营的接收或继续经营者必
须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其所欠缴的医疗保险金的本金和利息。

　　第二十二条　破产企业要优先偿付欠缴的基本医疗保险费，还要为在职职工缴足 1年和为
退休退职人员缴足10年的医疗保险费。国有企业下岗职工的医疗保险费，包括单位缴纳和个人
缴纳，均由再就业服务中心按照当地年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

　　第二十三条　基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入医
疗保险基金。

　　六、医疗管理

　　第二十四条　实行定点医疗机构和定点药店制度。愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服
务的医疗机构和定点药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供有关材料。
由统筹地区劳动保障部门对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构根据参保人
意向与定点医疗机构和定点药店签订定点合同，明确双方责任、权利和义务。具体定点医疗机
构和定点药店管理办法将根据国家和省有关规定另行文规定。县区级定点医疗机构和定点药店
确定后报地区医疗保险局备案。地级、省级定点医院确定后另行文通知各地。非定点医疗机构
和定点药店的医疗费不予核销。

　　第二十五条　职工患《诊疗项目》所列疾病紧急抢救的，可就近在非定点公立医疗机构救
治，病情缓解后应及时转往定点医院救治。

　　第二十六条　因公出差人员患《诊疗项目》所列疾病，住院或紧急抢救发生的医疗费，由
所在单位出示证明、诊断书、及复写处方，到医疗保险局审核，按规定核销。因公出差临时患
病自购药品，80元以内的在门诊医疗费中给予核销。

　　第二十七条　脑出血、脑血栓造成偏瘫，康复期可办理家庭病房，医疗费按家庭病床管理
规定在统筹资金中核销。

　　第二十八条　易地安置人员须固定在一所县级以上公立医院就医，核销标准按本办法规定
执行。

　　七、医疗费的支付与结算

　　第二十九条　职工就医先由职工个人垫付，门诊医疗费每半年结算一次，住院医疗费每季
结算一次，各县区局具体结算时间自定。住院发生大额医疗费可凭收据提前到医疗保险局结算。

　　第三十条　用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医疗保险局办理医疗保险登
记和缴费基数核增手续。

　　第三十一条　职工调离本地区，个人账户结余额可随同转移。

　　第三十二条　职工死亡后，医疗保险关系自行终止。用人单位凭死亡证明办理个人账户结
算手续，结余额可转移到合法继承人个人医疗账户或一次性发给合法继承人。

　　八、有关人员医疗待遇

　　第三十三条　离休人员、老红军不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决。离休人员、
老红军的医疗管理办法，待省里管理办法出台，再做规定。

　　率三十四条　二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解
决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。

　　第三十五条　职工因工(公)伤、生育发生的医疗费用，不再基本医疗保险金中列支，在未
实行工伤、生育保险前，仍按原有规定由原资金渠道解决。企业职工家属不参加医疗保险，医
疗保险费仍按原规定由原资金渠道解决。

　　第三十六条　享受保健待遇的人员，发生的医疗费由财政、财务另行拨款解决。

　　九、职工医疗保险管理机构

　　第三十七条　大兴安岭地区设医疗保险局，为地区劳动局下设副处级具有行政职能的事业
单位。各县(区)、林业局和大型企业设相应医疗保险机构。

　　地区医疗保险局的主要职责是：

　　根据国家和省政府有关医疗保险工作的方针、政策，制定具体的实施办法并负责实施。

　　负责大兴安岭地区本级职工医疗保险资金的筹集、运营、管理和给付。

　　县区级医疗保险局的主要职责是：

　　执行地区医疗保险局的方针、政策，负责本地的医疗保险金的收缴、运营、管理和给付。

　　第三十八条　承担职工医疗保险任务的医疗机构设立领导小组并设医疗保险管理科室。具
体执行职工医疗保险的各项规章制度，向医疗保险局报送各种报表及医疗保险政策执行情况。

　　第三十九条　各享受医疗保险的单位设立兼职的代办员，主要职责是：认真贯彻执行职工
医疗保险的各项规章制度；定期向职工医疗保险管理机构缴纳保险费，报送参加医疗保险人数，
以及医疗费开支情况；按时到医疗保险局为本单位职工拨付医疗费等。

　　十、监督、考核和奖惩

　　第四十条　成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗保险代表、工会代表和有关专
家参加的医疗保险基金监督委员会，加强对医疗保险工作的监督检查。

　　第四十一条　地区医疗保险局负责对参加医疗保险的用人单位及职工、定点医院执行医疗
保险政策、规定以及履行医疗保险管理职责的情况进行检查和考核(考核办法另行制定)，实施
监督。

　　第四十二条　定点医疗单位、用人单位及医疗保险代办人员考核优秀的，医疗管理委员会
予以表彰或奖励。

　　第四十三条　定点医院工作人员违犯医疗保险规定，根据有关规定给予处罚。

　　十一、基本医疗保险工作的组织领导和工作要求

　　第四十四条　医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，要切实加强领导，
统一思想，提高认识，做好宣传工作和思想政治工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和
参与改革。各地劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指
导工作。

　　第四十五条　本办法自1999年10月1日起试运行，2000年1月1日起实施。

　　第四十六条　本办法由地区社会保障行政管理部门负责解释。

　　第四十七条　各县区局级医疗保险局10月底前将当地的医疗保险实施细则，经上级劳动部
门复审后，报行署审批。

　　本办法实施前发生的医疗费由原资金渠道解决。