加格达奇区新型农村合作医疗制度实施方案


　　

　　 2004年5月17日

　　为了深入贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，按照
行署下发的《大兴安岭地区新型农村合作医疗工作试行方案》，结合我区农村实际情况，制定
本方案。

　　一、指导思想

　　以“三个代表”重要思想为指导，建立适合我区乡情的新型农村合作医疗管理体制、筹资
机制和运行机制，保障农民医疗需要，切实减轻农民负担，为努力快发展，全面建小康的目标
提供有力保障。

　　二、工作目标

　　2004年，在两乡八个行政村全面建立新型农村合作医疗制度，进一步提高农民健康水平，
促进农村经济发展，在农民自愿参加的基础上，努力提高参保率。

　　三、参保原则

　　(一)自愿参加，多方筹资。参加新型农村合作医疗的对象应在本村长期居住，并具有本村
常住户口，以家庭为单位自愿参加。筹资途径为个人缴费与各级政府补助为主，有条件的乡村
集体经济组织对本村新型农村合作医疗可给予适当的扶持资金。

　　(二)以收定支、保障适度。新型合作医疗补偿方式采取以大额医疗费用统筹补助为主，兼
顾小额费用补助的模式，根据基线调查情况，科学合理地制定起付线、封顶线和报销比例，既
保证合作医疗的有效运行，又使农民享有最基本的医疗服务。

　　全区统筹，规范管理。新型农村合作医疗以全区为单位进行统筹，打破乡与乡之间的界限，
以便更加充分发挥互助共济作用。

　　四、组织领导

　　区政府成立加格达奇区新型农村合作医疗管理委员会，由政府区长任主任，主管卫生、农
业的副区长为副主任，卫生、财政、农业、民政、审计、各乡政府主要领导为成员，其管理职
责是制定合作医疗的有关政策、组织协调、管理指导、资金收缴和合作医疗基金使用等项工作。
各成员单位的具体职责是：卫生局为牵头单位，负责合作医疗的具体业务工作；财政部门负责
合作医疗补助资金的拨付工作；农委、各乡政府负责各乡在实施过程中的组织、宣传和动员工
作，努力提高参保率；审计局负责对资金收缴与支出情况的专项审计工作；民政局负责五保户、
低保人群合作医疗个人缴纳资金的拨付工作。

　　区管理委员会下设办公室在区卫生局，具体负责合作医疗资金管理、住院病人的医药费报
销等具体业务工作，办公室主任由卫生局主要领导兼任。

　　各乡政府按照区合作医疗管理委员会的人员构成，成立乡合作医疗管理委员会，负责本乡
合作医疗工作的组织、协调、管理、基金收缴、基金使用监督等工作。委员会下设办公室在乡
卫生院，负责农民健康体检及住院病人医药费报销的初审并统一到区合作医疗管理办公室报销
医药费等具体业务工作。办公室主任由乡卫生院院长兼任。

　　各乡要成立村农村合作医疗管理小组，村委会主任任主任，成员由村会计、村医和村民代
表组成，负责政策宣传、组织发动、健康调查、基金收缴，并负责农民药费初审并到乡合作医
疗管理办公室办理报销手续。

　　五、基金收缴

　　基金筹集采取农民个人自愿缴费和政府补助相结合的办法。

　　农民以家庭为单位参保缴费，每人每年20元，2004年区政府每人相应补助20元，地区财政
每人补助10元。

　　六、基金使用

　　农村合作医疗基金属民办公助的社会性基金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、
公正的原则进行管理，专款专用、专户储存，由区合作医疗管理委员会办公室管理。

　　地区、加区两级财政补贴基金加上农民缴费的 50%(10元)用于大病(住院)费用统筹。农民
缴费剩余50%部分(10元)以户为单位建立家庭账户。

　　农村合作医疗基金全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用，不得挪做他用。

　　七、定点医疗

　　合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，
让利于农民群众。

　　区合作医疗办公室要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，
努力提高服务水平。合作医疗管理办公室有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的
医疗机构应及时更换。

　　八、时间、步骤

　　(一)前期准备阶段：2004年3月6日—6月30日

　　1.区人民政府向地区卫生行政部门作出积极办好新型农村合作医疗制度的书面承诺。

　　2.宣传发动。各乡政府、各村委员会要采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗制度的
重要意义，建立新型农村合作医疗制度是党和政府高度重视农村工作的具体体现，是对广大农
民的关心和爱护，是保障农民医疗需求，促进健康，抵御因病致贫、因病返贫的重要举措。要
引导农民不断增强互助共济意识、自我保健和健康风险意识，动员广大农民自愿参加，积极履
行缴费义务。

　　3.基线调查。加区卫生局要组织有关人员，成立多个工作组，由村委会配合，深入农户认
真开展基线调查，重点摸清农民疾病发生状况、医药费用支出情况及农民参加合作医疗的意愿
和能力，并深入村卫生所、乡卫生院及区人民医院了解农民就医情况。在认真调查摸底的基础
上，确定补偿方案，报地区合作医疗协调小组备案。

　　4.培训有关人员。

　　5.确定定点医疗机构。区合作医疗管理办公室指定的合作医疗定点医疗单位包括：区人民
医院、区妇幼保健站、加北乡卫生院、白桦乡卫生院、长宁卫生院、永康卫生院、健民卫生院、
各村卫生所(室)。

　　6.建立新型农村合作医疗证制度、逐级转诊制度、报销制度、审核制度、统筹基金财会管
理制度等各项规章制度。

　　7.在上述准备工作完成后，向行署农村合作医疗管理办公室申请批准实施新型农村合作医
疗制度。

　　(二)组织筹资阶段：2004年7月1日—7月30日

　　农村合作医疗基金中农民个人缴纳的费用，按年度由村合作医疗管理小组负责收取，上缴
区合作医疗管理办公室，由区合作医疗管理办公室存入指定银行农村合作医疗基金专用账户。

　　按照国家对合作医疗的有关政策规定，由加区财政局根据参加新型农村合作医疗的实际缴
费人数，划拨合作医疗补助资金，并向上申请地区财政补助。上述两级财政补助资金一并存入
合作医疗基金专用账户，由区合作医疗管理办公室统一进行管理。

　　(三)启动运行阶段：2004年8月1日—2005年7月31日

　　农民参加农村合作医疗，在完成各项手续的下一个月起就可享受本方案规定的待遇。合作
医疗运行半年后，要进行阶段性小结，针对前阶段情况可进行适当调整和完善。

　　1.支付范围：

　　在起付标准以上的住院费用，根据《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》规定
的药费、治疗费、化验费、物理检查费、手术费、重症监护费、患恶性肿瘤放化疗费、肾衰透
析费、器官移植后抗排异药费、普通住院床费等都属报销范围。超出部分由个人负担，合作医
疗办公室按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销部分。

　　不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：挂号费、诊费、自购药品费、陪护费、特护费、
矫正手术、镶复、美容、义肢、器官移植、安装心脏起搏器、救护车等费用，以及因计划生育、
交通肇事、工伤事故、自杀、酗酒、打架等发生的医疗费用；未经批准，在非指定医疗机构门
诊、住院发生的医疗费用以及不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取
得相关报销资料。

　　2.支付标准：

　　门诊就医支付标准：个人门诊费用累计报销上限为家庭账户所存金额之内，超出限额后家
庭成员不再享受门诊药费报销待遇。本年度没有动用个人账户基金的，可结转下年使用。因患
慢性疾病在门诊就医又不需住院治疗的患者，药费每年报销一次，年度门诊药费累计报销的起
付线为2000元，超出部分可按大病统筹支付标准进行支付。

　　在区及区以上定点医院住院费支付标准，起付线为200元：

　　200(不含200元)—1000元　报销比例为20%；

　　1000(不含1000元)—2000元　报销比例为30%；

　　2000(不含2000元)—4000元　报销比例为40%；

　　4000(不含4000元)以上　报销比例为50%；

　　年度(一个缴费周期)个人累计最高支付5000元。

　　3.支付方法：

　　按实际发生费用以及支付标准实行分段计算予以支付 (即从基础算起，各段所报金额累计
相加即为所报医药费总额)。

　　不同病种住院医疗费用的报销比例，按次分别计算支付。

　　同一病种再次住院或经转院后，连续在两所以上医院住院的医药费累计计算支付。

　　4.支付途径：

　　门诊就医的患者在规定的支付时间内，患者本人或家属凭合作医疗证、村卫生所处方和收
据或乡卫生院门诊收据和合作医疗专用处方到本乡合作医疗办公室审核报销。门诊药费每半年
报销一次。

　　住院患者出院后，患者本人或家属凭合作医疗证、住院收据、各级医院转院证明、在辖区
外因急诊住院还要有急诊证明复印的住院病历，到乡合作医疗管理办公室初审，并由乡合作医
疗管理办公室统一到区合作医疗管理办公室按标准审核报销。在辖区外因急诊住院必须到二级
以上医院。

　　5.医疗与转诊程序：农民门诊就医要到居住地村卫生所、乡卫生院。若居住地未设村卫生
所或离城区较近，可自行选择到区人民医院或长宁卫生院、永康卫生院、健民卫生院门诊就医。

　　需要住院的患者必须到区人民医疗住院治疗。如病情严重确实需要转诊到上级医疗单位(林
业集团总医院)，需经区人民医院同意， 开具转院证明，报区合作医疗管理委员会办公室审核
同意后方可转诊。林业集团总医院仍不能诊治的，经林业集团总医院同意，开具转院证明，报
区合作医疗管理委员会办公室审核同意后方可转入省级医院进行诊治。

　　九、保证措施

　　(一)提高认识，加强领导。实行新型农村合作医疗制度是国家促进农村卫生改革与发展的
重要举措。乡政府、卫生局及其他相关部门要成立相应组织领导机构，建立健全各项规章制度，
相互配合，有效落实各项政策措施，切实履行部门职责，及时发现和纠正运行中出现的问题，
不断总结经验，积极稳妥地推进此项工作健康发展。逐年不断扩大合作医疗受益面，提高参保
率，争取达到全员参加。

　　(二)加强医疗服务管理。随着医疗卫生事业的不断改革和发展，要加强农村卫生服务体系
建设，健全县、乡、村三级医疗保健网，强化乡卫生院的职能，提高农村卫生机构的医疗服务
质量和医疗技术水平。要教育全体医护人员不开人情处方、不乘车开药，树立因病施治、合理
用药的良好医德医风，有效避免铺张浪费。严格执行各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，
提高服务效率，控制医疗费用的合理支出。

　　(三)加强监督管理。农村合作医疗管理委员会办公室要切实加强管理，提高办事透明度，
每季度张榜公布合作医疗资金具体收支使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民直接进行监
督，保证农民参与和知情的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

　　区人民政府将成立由人大、政协、审计、纪检、监察及参加合作医疗的农民代表组成的农
村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。

　　农村合作医疗监督委员会要认真履行监督职能，定期检查监督农村合作医疗基金使用和管
理情况。对私自挪用、截留、侵占、贪污合作医疗基金的单位和人员，将按管理权限由有关部
门做出严肃处理。

　　实行合作医疗定期审计制度，审计部门每年要对合作医疗基金收支情况和管理使用情况进
行专项审计，并提出审计意见。