第二节 基本医疗保险制度改革的内容



　　1997年，总局下发了《垦区职工医疗保险制度改革试行方案》。2000年1月，在国务院44
号文件下发之后，总局下发了《黑龙江省农垦总局建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》。
两个《方案》都对当时推行医疗改革的具体目标、原则、基本办法提出了明确的，可操作性的
意见。

　　 一、改革目标和原则

　　1997年制定的“试行方案”提出的医疗保险制度改革的目标是：“建立社会统筹医疗基金
与个人账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖垦区内的所有劳动者。”

　　1999年6月21日， 农垦总局制定印发了《黑龙江省农垦总局职工基本医疗保险制度改革总
体规划》，对垦区的医疗保险制度改革提出总体要求：“1999年要在全垦区基本完成建立城镇
职工基本医疗保险制度的任务。”

　 　二、医疗保险覆盖范围

　　垦区“实施方案”提出的医疗保险参保范围是：一是机关（指公务员）、各类企、事业单
位、社会团体及其职工、退休人员；二是已参加基本养老保险的个体经营业主及从业一年以上
的人员；三是为了保持政策的连续性，有条件的单位可将国有企、事业单位职工、离退休人员
供养的直系亲属纳入基本医疗保险实施范围。

　　 三、医疗保险费的筹集

　　农垦总局“实施方案”规定：医疗保险基金由统筹单位所在的垦区社会保险经办机构同养
老、失业保险费统一合并征收，并负责使用和管理；破产企业退休人员的医疗费，由破产企业
按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，再为退休人员缴足10年的
基本医疗保险费。同时，在费用筹集这部分内容中，还规定了国家公务员也要参加基本医疗保
险，但同时实行公务员医疗补助；离休人员、老红军、二等乙级革命伤残军人不参加基本医疗
保险，原医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　 四、医疗保险基金的支付和使用

　　（一）医疗保险基金的开支范围。

　　医疗保险费开支项目是指参加医疗保险、患各种疾病和非因工负伤所发生的医疗费，包括
诊疗费、处置费、药品费、床位费。超范围用药，或不符合规定的，社会保险机构不予报销。

　　（二）医疗保险基金的使用办法。

　　垦区医疗保险，实行统筹基金与个人账户相结合的基金建账和使用模式。

　　基金支付规定：1． 职工就医必须出示由社会保险机构统一制发的带本人照片的医疗保险
手册（家属示卫生部门制发的医疗证）到指定医院就医，职工看病先自付现金，然后到社会保
险机构报销，并从个人账户中支付。2．个人账户超支时，超支在本人工资总额5% 以内部分由
个人承担；超过5%以上部分由社会统筹基金承担大部分，个人承担小部分。在发生大额医疗费
时，可适当增加报销比例。5 000～10 000元部分，每个工龄段增加1%， 10 000～20 000元部
分增加2%。医疗费超过20 000元以上部分报销10%。3．退休人员个人账户企业记入部分和超支
后报销比例与在职职工相同。异地居住的退休职工门诊费实行包干制度，随退休费发放，住院
实行指定合同医院，凭诊断书报销。个人负担比例提高10%，但报销总额最高不超过 10 000元。
4．老红军、退休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费， 实行总额包干，其医疗费由统
筹医疗基金支付。5． 企业职工（包括离退休人员）供养的直系亲属的药费，先从家庭账户支
付，超支部分由社会保险机构按医药费从社会统筹医疗基金中报销 40%～50%。6．职工患甲类
传染病或实施计划生育手术及后遗症所需治疗费，全部由社会统筹医疗基金中支付。