第三节 医疗保险管理



　　 一、医疗保险基金的监督管理

　　在《黑龙江省农垦总局职工基本医疗保险制度改革总体规划》中强调，要“建立对医患双
方的制约机制，加强对医疗保险基金行政监督和社会监督，保证资金的合理使用”。

　　针对个人账户挂空账的问题，黑垦社险［2003］34号文件强调“要规范个人账户管理”。
并指出：“个人账户基金是医疗保险基金的一部分，一定要确保个人账户做实，决不允许出现
新的空账，过去没有做实的要逐年补充。

　　 二、定点医疗机构、药店及医疗服务管理

　　（一）定点医疗机构。按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定
农垦总局总医院等8个院所为第一批总局局直地区医疗保险定点医疗机构。2002年12 月11日，
总局医疗保险制度改革领导小组公布了农垦总局佳南农场职工医院等三家为总局局直地区医疗
保险定点医疗机构。

　　2003年6月3日，经总局医疗保险制度改革办公室审查，认定宝泉岭中心医院等82家医疗机
构具备资格，并核发证书。

　　2003年7月10日， 农垦社会保险事业管理局下发《农垦总局完善职工基本医疗保险定点医
疗机构服务协议的若干要点》的通知，进一步强调了社会保险经办机构与定点医疗机构签订职
工基本医疗保险服务协议。

　　（二）定点零售药店。在执行垦区医疗保险“实施方案”的初期，除居住在哈尔滨、佳木
斯、齐齐哈尔等城市的统筹区设立了定点零售药店以外，其他地方特别是以农场为统筹区的极
少设立定点零售药店。

　　自2001年开始，垦区部分开展医疗保险的分局、农场开始设立定点零售药店。

　　2003年，总局社保局在34号文件中，就设立定点零售药店提出要求：“每个农场需确定1
家以上的定点零售药店，使参保人员真正得到实惠。”

　　定点零售药店在取得资格后，签订定点零售药店服务协议。

　　（三）诊疗项目管理和医疗服务设施范围支付标准。垦区医疗保险实行诊疗项目管理，按
医疗服务设施范围和标准支付费用。

　　1．诊疗项目管理。根据劳社部发［1999］22 号文件精神，黑龙江省劳动和社会保障厅制
定了《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》。农垦总局所有开展医疗保险单
位均按照该意见进行诊疗项目管理和待遇支付。

　　2．医疗服务设施范围支付标准。 医疗服务设施范围支付标准是由定点医疗机构提供的，
参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施的
费用，主要是住院床位费及门（急）诊留观床位费，并有病房配置的日常生活用品。基本医疗
保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用有五大类：一是就诊、转诊交通费、急救车费；
二是空调、电视类费用；三是陪护费；四是膳食费；五是文娱活动费等。

　　（四）用药范围管理。基本医疗保险用药范围通过《基本医疗保险药品目录》进行管理。
纳入《药品目录》的药品，应是临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供
应的药品，属于《药品目录》范围的，基本医疗保险基金给予支付；不在《药品目录》范围的，
基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）费用结算管理。垦区的“试行方案”肯定了总额包干结算办法实行节约有奖、超支
受罚的政策。

　　到2005年底，红兴隆、建三江、九三等分局采用了按病种结算的方法。