黑龙江省九三管局企业职工医疗社会保险制度改革实施方案



　　 黑龙江省九三管局企业职工医疗社会保险制度改革实施方案

　　根据国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委［1994］51号文件《关于职工医疗制度
改革的试点意见的通知》精神，按照总局《垦区职工医疗保险制度改革试行方案》的总体要求，
结合垦区的实际情况，特制定医疗社会保险制度改革实施方案。

　　一、改革的目标和基本原则

　　职工医疗保险制度改革的目标是：

　　1、建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度。

　　2、根据垦区社会生产力发展的水平，逐步扩大医疗保险的实施范围，使之逐步覆盖垦区
内所有劳动者。

　　职工医疗保险制度改革的基本原则是：

　　1、适应建立垦区社会主义市场经济体制的要求， 使垦区的全体劳动者都能获得基本医疗
保障，有利于垦区社会保险制度深化改革的整体推进，有利于减轻企业的社会负担，保障企业
深化的顺利进行，建立现代企业制度。

　　2、基本医疗保险的水平和方式， 要与垦区社会生产力发展水平和各方面的承受能力相适
应。基本医疗保险费要实行企业、单位和个人共同负担的制度。

　　3、医疗保险要贯彻公平与效益相结合、权力与义务相统一的原则， 职工享受基本医疗保
险待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动的积极性。

　　4、垦区内所辖企事业单位都必须参加医疗保险。实行公费、 劳保医疗制度的企业，统一
按照本改革方案执行。在医疗社会保险统筹范围内，医疗保险费用的筹集方式和基本结构要统
一。

　　5、建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工的基本医疗。

　　6、企业职工医疗社会保险，目前以农场、 公司、局直处级企业单位进行统筹，待条件成
熟后逐步扩大全局进行统筹。

　　7、职工医疗保险基金的统筹、管理和使用统由垦区内各级社会保险机构管理。

　　二、医疗保险的实施范围和对象

　　1、全民所有制企业、事业单位的在职职工；

　　2、全民所有制企业、事业单位的离退休职工(含享受劳保待遇的退职职工)；

　　3、全民所有制企业中的集体所有制职工；

　　4、全民所有制企业职工(包括退休职工)供养的直系亲属，失去供养关系的职工家属；

　　5、集体所有制企业中的各类职工；

　　6、合资企业、股份制企业、私营企业和个体劳动者都可参加医疗保险。

　　三、医疗保险基金的筹集

　　职工医疗保险费用由参保单位和职工共同缴纳，由社会保险机构本着“以收定支，收支平
衡、略有节余”的原则进行筹集。

　　1、单位缴纳医疗保险费。

　　单位缴纳医疗保险费，是以本单位上年度全员工资总额和离退休职工(含退职职工)离退休
费总额之和的10%缴纳， 并根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。私营企业和个体
企业所雇用的员工，由雇用者按上述比例缴纳。企业单位缴纳的医疗保险费，在企业提取的职
工福利费中列支。全额拨款的事业单位在预算内资金中列支；差额拨付和自收自支事业单位，
在单位提取的医疗基金中列支；离退休人员在管理费中列支。

　　2、职工个人缴纳医疗保险费。

　　职工个人缴纳医疗保险费，先按参保职工本人工资总额的2%缴纳，由单位发放工资或年终
分配兑现时代扣，今后随着职工收入增加逐步提高缴纳比例。离退休职工(含退职职工)、老红
军、二等乙级以上革命伤残军人、职工家属不实行个人缴费制度。

　　3、个体劳动者缴纳医疗保险费。

　　个体劳动者缴纳医疗保险费，要以全局职工平均月工资为基数，单位和个人缴纳部分全部
由个人按月直接向社会保险机构缴纳。

　　4、医疗保险基金的筹集方式。

　　农场所属各单位必须按规定(包括个人缴纳部分)缴纳医疗保险基金。缴纳程序为：先由社
会保险机构认真测算汇总报农场财务部门， 然后由财务部门审核列决各单位年终财务决算(必
须通过审计)，审批列决所提取(包括个人应缴纳部分) 的医疗保险费由财务部门同社会保险机
构统一结算，并分期分批足额转入社会保险机构在银行开设的医疗保险专户。参保单位和个人
也可直接向社会保险机构缴纳。局直、场直单位按照核定标准数额，可按月或季直接向社会保
险机构缴纳。

　　5、按照国务院国函(1994)116号《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改
革试点方案的批复》精神，企业单位分立、合并、终止时必须先清偿欠缴的医疗保险基金；发
生破产的在清算财产时，必须先缴足在职职工当年和离退休人员十年的医疗保险金。

　　四、建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的制度

　　1、凡参加医疗保险的劳动者，均应设立个人医疗账户。 社会保险机构按照医疗保险对象
逐人设立台账。

　　2、个人医疗账户记入的标准。

　　(1)单位缴纳的医疗保险费的40%记入个人医疗账户。今后根据医疗保险基金的积累程度，
逐步增加记入的比例。还可以按参保职工年龄段记入个人账户，45周岁以下个人账户记入40%，
45周岁以上记入55%。

　　(2)参保人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗账户。

　　3、个人医疗账户的存储额，为个人所有，可以结转使用和继承，但必须专款专用(继承的
范围指在统筹范围内指定受益人和法定继承人)。

　　4、调动医疗保险统筹范围内的参保人， 在调离系统外时将个人缴纳医疗保险费结余额退
还给本人。

　　5、单位缴纳保险费的60%左右记入统筹医疗基金，由社会保险机构管理集中使用，并按一
定比例上解管局社会保险机构，统一调剂使用基金。

　　6、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，离休人员，不设立个人医疗账户(要建立个人医
疗台账)，个人也不缴纳医疗保险费，医疗费用按照标准由社会统筹医疗基金支付。

　　7、参保职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。 离休人员不建立医疗个人账户，退休人员
建立医疗个人账户，并按核定标准数额记入个人账户。

　　8、参保职工供养的直系亲属，不建立个人医疗账户， 发生医疗费用时，按照标准由社会
统筹医疗基金支付。

　　五、医疗保险基金的管理和使用

　　1、职工就医必须出示由社会保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》(家属由卫生部门
制发的医疗证)，到指定医院就医。职工就医的医疗费用， 首先从个人医疗账户中支付，个人
医疗账户不足支付时，先由职工自付，按年度计算，职工在个人账户之外支付的医疗费，超过
本人年工资收入的5%以上部分(含5%)，由社会医疗统筹基金中支付，但个人仍要负担一定比例。
个人负担的比例实行与工龄长短挂钩的办法，执行标准如下：

　　(1)连续工龄在10年以内的报销40%；

　　(2) 连续工龄在11年至15年的报销50%；

　　(3) 连续工龄在16年至20年的报销60%；

　　(4) 连续工龄在21年至25年的报销70%；

　　(5) 连续工龄在26年至30年的报销80%；

　　(6) 连续工龄在31年以上的报销90%；

　　(7)对退休职工统按90%报销。

　　在发生大额医疗费时，可适当增加报销比例，医疗费用在5 000 至10 000元部分，每个报
销工龄段增加2%，10 000元以上部分增加4%，医疗费超过30 000元以上部分报销10%。

　　2、老红军、 二等乙级以上革命伤残军人的医疗费到社会保险机构报销，全部由社会统筹
医疗基金中支付。

　　3、离休干部门诊，必须在定点医院就医， 对医疗费较大的须经医疗保险机构严格审查后
方可报销。

　　4、异地安置的退休人员， 年门诊医疗费按参保职工年度记入个人账户的最高数额核定，
实行包干的办法随工资发放，住院医疗费报销标准按本条一款执行。

　　5、企业职工(包括退休、退职人员)供养的直系亲属的医药费， 到社会保险机构按医药费
的40%报销，由社会统筹医疗基金中支付。

　　6、职工患国家认定的特种病：甲类急性传染病(鼠疫、霍乱)、 计划生育手术及其后遗症
(指计划生育机构安排施行的四大手术， 经管局计划生育技术鉴定确认的后遗症)， 到社会保
险机构报销，全部由社会统筹医疗基金中支付。

　　7、医疗保险费开支的项目， 是指医疗保险对象患各种疾病和非因工负伤所发生的医疗费
，包括诊疗费、处置费、药品费等。不属医疗保险开支的项目是：职工待业期间的医疗费；陪
护人员的一切费用；未经医疗保险机构批准到外地就医的医疗费；因打架斗殴、交通事故、涉
及民事赔偿的医疗费；工作医疗费；挂号费，输血费，会诊交通费，救护费；患者转诊的旅差
费及陪同人员费用；脏器移植费；与患者病情不相符的医疗费及自费药品费用。

　　8、医疗保险对象到定点医院就医，首先由本人支付医疗费用， 然后由本人持合法药费报
销收据，到社会保险机构按规定报销标准报销。范围内用药直接报销，范围外的用药一律不予
报销。建立相应的监督检查制度，定期对经办人员、业务人员进行检查，发现问题对责任人，
按有关规定认真处理。

　　9、对低收入和家庭生活困难的职工， 由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由
职工所在单位从福利费中提供补助。

　　10、社会保险机构要在银行开设社会医疗保险基金专户，专项储存社会医疗保险基金，专
款专用，严禁挪做他用，对违反本规定的责任者要严肃纪律认真处理。

　　11、本着需要和节约的原则，可从社会医疗保险基金中提取一定比例的管理服务费，提取
比例由社会保险机构提出，报同级财务部门审核，同级社会保险委员会批准。

　　12、社会保险机构要切实加强社会医疗保险基金的征缴，使用运营的核算管理，要按时向
各级社会保险委员会汇报基金的运营情况，并要接受各级劳动、计财、审计、工会、卫生等部
门的监督及检查。社会保险机构要编制医疗基金的预算、决算报告，报同级财务部门审核，并
报管局社会保险机构备案。

　　六、建立医患双方的制约机制

　　为了保证广大职工的基本医疗，有效的控制不合理的医疗消费，最大限度的杜绝浪费，要
建立对定点医疗单位的约束机制。

　　1、社会保险机构要与定点医疗和药品销售单位签订有关医疗保险服务范围、 项目、费用
定额等内容的合同，明确责任、权力和义务。超出规定的医疗服务和用药，社会保险机构不予
报销。

　　2、定点医疗单位，对持《职工医疗保险手册》就诊的职工用药， 必须严格按照国家分批
分期公布的《公费医疗用药报销范围(试行)》执行，否则不予报销。特殊用药必须经医院主管
院长(主治医师)审核签字，报社会保险机构批准，否则社会保险机构不予报销。对弄虚作假的
当事人，要追查责任严肃处理。

　　3、建立双处方制度，定点医疗单位对持证就医的患者， 必须开出一式两份有明细处置的
双处方，一份交患者本人随带药费收据，到社会保险机构报销，一份留医疗单位备查。

　　4、特殊检查、特殊治疗必须严格控制，住院患者除三大常规化验外， 其它各项化验和检
查，均应针对性进行，不应列为常规检查之列。因病需做CT、核磁共振，体外碎石等特殊检查
及特殊治疗项目，必须严格审批制度，由副主任医师人员签署意见，主管院长签字，报社会保
险机构批准，遇到紧急情况，抢救病人需做特殊检查的，可先行检查后再补办手续。对未经批
准所发生的特殊检查、特殊治疗其医疗费用社会保险机构不予报销。特殊检查和特殊治疗项目
是：(1)彩色B超；(2)动态心电图；(3)CT和ECT；(4)核磁共振；(5)震波碎石；(6)高压氧仓治
疗；(7)脑地形图；(8)血液流变分析；(9)射频治疗；(10)彩色多普勒；(11)单价在100元以上
的其它物理检查治疗项目。对特殊检查、特殊治疗按照标准个人应负担一定比例的费用。

　　5、参保患者需到外地就医，必须由定点医院副主任医师以上人员诊断或会诊后 ，经主管
院长审核批准。转外地就医的患者必须到国营医院就医(或外地的定点医院)，持标明细的合法
医疗费报销收据，方可按规定标准报销。

　　6、异地安置的离退休人员，必须到本地区国营医院就医(到疗养院、康复医院、合资医院、
私人诊所等不予报销)，并持就医医院的诊断书和详细的医药和诊疗费收据， 按规定标准报销。
对弄虚作假，一经发现取消一切医疗保险待遇。

　　7、对需要住院医疗的参保患者，必须经医院主管院长(主治医师)批准， 就诊医院必须严
密住院手续，患者出院后将诊断书、复制处方、合法医疗费收据交社会保险机构审核报销。

　　8、对定点医疗单位实行宏观约束， 社会保险机构与定点医疗单位签订医疗费总额控制指
标合同，超指标按比例罚，节约按比例奖。

　　七、社会医疗保险制度的实施

　　1、本方案自一九九六年一月一日起实施。

　　2、实施单位，要按此方案制度具体的实施办法并报管局社会保险委员会批准。

　　3、本方案由管局社会保险委员会负责解释。

　　4、本方案与过去有关规定相抵触的按本方案执行。