松岭区人民政府　松岭林业局职工基本医疗保险实施办法（暂行）

1999年3月29日
第一章　总则
　　第一条　根据国务院发〔1998〕44号文件及省召开的城镇职工医疗保险制度改革工作会议的有关精神，结合我区实际情况制定本实施办法（暂行）。
　　第二条　城镇职工医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础建设。基本医疗保险是政府从保障企业和职工利益的需要出发所采取的一种强制性社会保险。
　　第三条　结合我区局和个人的承受能力，改革完善我区职工医疗保险制度，建立社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度。发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，发挥基本医疗保险个人账户的积累作用，增强职工自我约束和保障能力。
　　第四条　职工医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。
　　第五条　本《实施办法》仅为过渡性的医疗保险制度。

第二章　医疗保险范围
　　第六条　凡由林业局预算内支付工资的在编、在职、在岗的职工、合同制职工及退休职工均可参加基本医疗保险。

第三章　缴费办法
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
　　第八条　用人单位缴费率为职工工资总额的6％。工资总额是指参加基本医疗保险的用人单位的职工工资总额。
　　第九条　职工缴费率为本人年工资总额的1％。个人工资收入指国家统计口径的个人工资部分（不含奖金、福利、房租、电话补贴、洗理费、保健费、交通费等福利性工资项目）。中途参保的职工必须一次交足当年的医疗保险金。

第四章　建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
　　第十条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的6％分为两部分：一部分用于建立统筹基金约占80％，另20％划入个人账户。
　　第十一条　个人账户的组成包括职工个人缴纳工资总额的1％和企业为职工缴纳医疗保险金按年龄以不同比例计入个人账户。以45岁为界，45岁以下按1∶2，45岁以上按1∶3匹配，一并进入个人账户。
　　第十二条　统筹基金和个人账户支付范围、个人账户主要支付门诊医疗费，统筹基金主要支付住院医疗费用。分别核算，不能互相挤占。
　　统筹基金起付标准为职工工资总额的5％，最高支付限额为2万元；起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或由个人自付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。
　　第十三条　退休职工参加医疗保险，但本人不缴纳医疗保险金。
　　第十四条　离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，其医疗待遇保持不变，所需费用按原资金渠道解决，单独列账管理，个人建立使用台账。
　　第十五条　职工工作变动时个人账户随人转移。参保人死亡后持有关证明到医疗保险经办单位办理退保终结手续。个人账户资金可以结转和继承。

第五章　核销标准
　　第十六条　在职职工的医疗费核销标准：
　　（一）职工发生的门诊医疗费用，从个人账户中支付，超过部分自负。
　　（二）职工在个人账户之外，起付标准5％以上，2万元以下的医疗费用，由统筹基金解决，个人也要负担一定比例，核销标准为65％。
　　（三）投保人在保险有效期内，当年累计支付金额超过2万元以上部分由个人自负。
　　第十七条　退休职工核销标准：
　　退休职工参加医疗保险，但个人不再缴纳医疗保险金，企业也不为个人账户匹配资金。退休职工医疗费先从个人账户中支付，用完后可直接进入统筹，起付标准为零。
　　进入统筹核销比例为75％，同时适用第十六条（二）款规定。
　　第十八条　离退休人员和老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加医疗保险制度改革，不设个人账户，但建立使用台账。其核销比例为100％。老干部资格由区委组织部认定；二等乙级以上革命伤残军人由行署民政局认定。
　　第十九条　工伤核销标准：
　　（一）因工负伤的职工首次住院的医疗费全额由统筹基金中核销。首次住院时限参照国家有关规定执行，应及时终结，不准挂床开药，与工伤无关的医疗费用不予全额核销。
　　（二）严重工伤后遗症、丧失劳动能力、生活不能自理而享受护理工资的职工，其医疗费首先从个人账户中支付，不足支付时，直接用统筹基金解决。其核销比例100％，与后遗症无关的医疗费用不予100％核销。同时适用2万元封顶的规定，超过部分核销比例降至75％。
　　工伤及严重工伤后遗症由工伤鉴定委员会审定。
　　（三）工伤首次住院终结后，确因工伤及后遗症而导致的相关疾病而发生的医疗费，比照退休人员标准核销。
　　（四）其余有工伤病史者，其工伤对医疗已不存在依赖关系的一律按本《办法》第十六条执行。
　　（五）因工造成肢体及某个体外器官缺失，影响正常功能需安装假器官者，须经医疗保险经办单位按国家规定审批。更换时间必须达到规定年限。首次核销比例100％，配置器官必须是国产产品，本条同时适用第十六条（二）款之规定。
　　第二十条　癌症患者核销标准：
　　（一）确诊癌症必须经省、地定点医疗单位出具的诊断证明。
　　（二）癌症实行分类限额核销标准
　　1.一类癌：血癌，肝癌等定额3万元。
　　2.二类癌：胃、肺、食道、肾、胰腺淋巴癌等癌症2万元。
　　3.三类癌：结肠、直肠、喉、鼻、子宫、膀胱、乳腺等癌症8000元。
　　（三）限额超支的医疗费用，先从个人账户中支付，不足部分进入社会统筹基金支付，但个人要自付25％。
　　第二十一条　职工患国家认定的特殊病种（精神病、肺结核活动期等）的医疗费用直接由统筹基金支付，核销比例比照退休职工标准。其诊断证明应由专科医院出具。
　　第二十二条　职工家属核销标准
　　企业职工供养的直系亲属（其关系由户口证明），其医疗费仍按原规定执行，从社会统筹基金中支付，按50％比例核销。

第六章　核销原则及有关规定
　　第二十三条　核销总的原则：定点医疗、逐级转院、凭证就诊。
　　（一）定点医疗的原则。本区定点医疗单位为区医院和四镇卫生院。逐级转院定点医院为地区医院、哈医大二院、林总医院、省肿瘤医院、南岔结核病院，齐市昂昂溪精神病院。自选医院，自购药品一律不予核销。
　　（二）实行逐级转院的原则。由林场卫生院到区医院再转地区医院、省有关各医院，转院患者应持各级医院转院单。
　　（三）凭证就诊原则。职工须持卫生局医疗办统一发放的带有本人照片的医疗证就诊。出现人、证不符合的医疗费用不予核销。
　　第二十四条　核销的有关规定：
　　（一）严格执行卫生部颁发的1400种公费核销范围的规定。超过规定的医疗服务和用药费用一律不予核销。医院应严格掌握进药渠道，区医院应基本备齐“范围”内的规定药品，以满足临床需要。
　　（二）根据保障基本医疗的原则，凡在统筹基金中支付50元以上的各种单项特殊检查（如CT等）费用，个人负担部分在原基础上再增加20％。
　　（三）1.职工探亲、公出、学习等期间在外地发生的医疗费用，须具有县级以上公立医院的医疗收据和急诊诊断书。同时单位要证明公出时间和公出地点，方可报销。此间发生的门诊药费原则上不超过50元，自购药品不予核销。2.异地生活的退休职工，原则上应固定一个乡镇以上医疗单位就诊，门诊药费一次不能超过50元，同时应开诊断证明。
　　（四）因病需外购药品，应由就诊医院出具外购药品诊断，收据的药名与数量必须与诊断相符。
　　（五）除抢险用血外，其他用血费用，输血管理费，检验交叉费不予核销。抢救用血必须由医院出示按国家规定价格的正规收据。
　　（六）核销医疗费用应具备的有关医疗证件。
　　1.核销时除正规收据外，必须同时具备定点医院的和医疗费相符的复写处方。
　　2.不同情况应提供的医疗证件有医疗证、转院证、退休证、出院证明、工伤报告、工伤后遗症鉴定报告、外购药品诊断证明、急诊诊断书、诊疗记录、死亡证明及医疗办认为应提供的其他有关证件。各种证件不准弄虚作假，主要项目必须填齐填平。如发现假证件，医疗费用不予核销。
　　（七）在审核医药费中，对出现的假收据、假药费、假工伤、假诊断、冒名看病等所发生的医疗费一律不核销，并取消当事人当年医疗保险资格，原件作废，并对出具假证件者追究责任，通报全区；对套取医疗费者移交有关部门处理。
　　（八）对中结性医疗费不予办理，必须一次性结算。
　　（九）非定点医疗单位、自选医院、自购药品一律不予核销。
　　（十）个体及带有个体性质的医疗费用不予核销。
　　第二十五条　核销收据的要求：
　　（一）核销收据必须是国家正规收据，票据呈现各项目内容、数字、印鉴必须清晰可辨，必须是双联复写收据。
　　（二）收据不准涂改、无名、无日期、无印鉴或有疑义者一律不予核销。
　　（三）收据丢失，其他证明一律无效。
　　第二十六条　退休易地生活职工就医必须固定一个乡镇以上公立医疗单位，职工原所在单位应做好登记备案工作，核销时应同时出具居住证明和就诊诊断书。
　　第二十七条　为方便离退休干部就医问题，老干部科保健室负责他们的门诊治疗工作，林场离休干部可就近在各卫生院，住院在区医院，转院按逐级、定点、凭证的原则。
　　离退休干部核销医疗费用一律由老干部科主管领导审批、登记、签字、加盖本人名章（名章备案）后予以核销。

第七章　支付方式及核销程序
　　第二十八条　职工医疗费用由卫生局医疗办负责审核，不支付现金。医疗费一律经区财务科以转账方式转入各单位支付。
　　第二十九条　各参保单位应有一名领导负责本单位医疗保险工作，严格把关，防止冒名报销，杜绝假工伤。报销单应有本单位主管领导签字（章），加盖公章，印鉴到卫生局医疗办备案。
　　第三十条　医疗费核销时间，住院费每月20～25日，由职工本人到医疗办集中办理。门诊医疗费由各参保单位财务统一收集，林场由卫生院负责收缴后到医疗办审核，每半年一次。

第八章　自费范围
　　第三十一条　（一）国家明文规定的自费药品不予核销。危重病人抢救期（需要重病报告书）除外；从事有毒有害的特殊工种所引起的急慢性中毒（需要专业医院诊断证明）除外。
　　（二）挂号费、医疗证工本费、出诊费、住院陪护费、护理费（生活护理）、取暖费、押瓶费、中药煎药费、伙食费、营养费、理发费、洗澡费、文体活动费、损害公物的赔偿费、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费等。
　　（三）产妇的卫生费（卫生纸、棉垫等），婴儿费和与医疗无关的其他费用。
　　（四）各种整容、矫形、健美的手术、治疗、处置、药品等费用以及使用矫形、各种磁疗用品、健美器具的一切费用。
　　（五）医疗客询费、住院加收的保险费、优质优价（指医院开设的特诊）费、气功费等。
　　（六）单位自行组织的疗养、康复、休养的医疗费用，各种体检、预防接种、不育症的检查和治疗费以及性病的医药费。
　　（七）由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、枪误伤、医疗事故等造成伤残所用的一切医疗费用和自杀未遂抢救的医药费用。
　　（八）出国工作、探亲、考察、进修、讲学、劳务输出期间患病的医药费用，从国外购买的医药费用，各类会议的医疗费。
　　（九）上级文件规定的其他不应在医疗保险经费中报销的费用。

第九章　医疗管理
　　第三十二条　加强对医疗单位的有效制约，明确定点医院的责任、权利和义务。对区内定点医院实行医疗费用总指标控制、定额管理的办法，以保证医疗保险制度顺利实施。
　　第三十三条　为保证以较少的经费投入，使群众得到良好的医疗服务，根据国发〔1998〕44号文件精神，逐渐实现医药分开核算、分别管理制度，从根本上控制医疗费用的过快增长。
　　第三十四条　对医务人员要加强职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。
　　第三十五条　加强定点医院管理，制定完善必要的规章制度。
　　定点医院应认真执行凭证就诊、双处方制。严格住院标准，因病施治、合理用药，坚决杜绝无医嘱处方、乘车开药、挂床开药现象，不准出具假医疗证件。一旦发现追究当事者责任，并不予核销医疗费用。
　　第三十六条　根据国办发〔1996〕16号四部委文件要求政府有关部门和医疗保险机构要定期对定点医疗机构的服务情况进行考核检查。各医疗单位应积极参与配合医疗保险工作的实施。

第十章　医疗保险金的管理和监督
　　第三十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
　　第三十八条　个人缴纳的保险金和林业局6％缴费均由林业局财务科筹集、管理和支付。医疗办负责审核医疗费用收据，并将报销数额通过财务科转到各单位，由各单位向职工支付医疗费现金。
　　第三十九条　医疗保险经办机构事业经费，由财政预算解决。
　　第四十条　成立医疗保险管理委员会，负责对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第十一章　附则
　　第四十一条　医疗保险管理委员会，由区政府、林业局主管领导、卫生局、企管办、劳动人事局、组织部、工会、财务科、安全科、工会职工代表、医疗机构代表组成。负责对全区医疗保险工作监督、检查、指导。
　　第四十二条　本《实施办法》自1999年1月1日实施。原松政发〔1997〕24号《职工医疗保险实施办法（暂行）》同时废止。
　　第四十三条　本《实施办法》由松岭区医疗保险管理委员会负责解释。
　　附：松岭区医疗保险管理委员会成员
　　主　任：曲日清
　　副主任：桑艳玲　樊志文
　　成　员：吴春芝　何培信　付可义　田雨春　刘忠宇　冯献华　张　友　闵仲山　秦远闻