松岭区建立城镇职工基本医疗保险制度实施细则（暂行）

2000年6月1日
　　第一章　总则

　　第一条　为了加快我区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作进程，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》《大兴安岭地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》精神，结合我区实际情况制定本细则。
　　第二条　基本医疗保险以县、区为统筹单位，实行属地管理。在区域内所有省、地直属单位职工必须参加当地的基本医疗保险，执行统一政策。
　　第三条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。
　　第四条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。
　　第五条　基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则，社会统筹基金和个人账户分别核算，不得互相挤占。社会统筹基金要以收定支，收支平衡。

　　第二章　覆盖范围和缴费办法

　　第六条　凡在本区域内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按在职职工上年度工资总额的6％缴纳；退休职工按退休金的6％由所在单位缴纳。今后，视经济情况、退休费缴纳比例可作相应调整。职工个人按上年度本人工资总额的2％缴纳。
　　第八条　用人单位及职工应按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按时向医疗保险局缴纳基本医疗保险费。

　　第三章　个人账户的建立和使用

　　第九条　医疗保险局为参保职工建立个人账户。
　　个人账户由两部分组成：职工个人缴纳的本人工资的2％和用人单位缴纳的基本医疗费。45周岁以下按本人工资额的1％划入个人账户；45周岁以上（含45周岁）按个人工资额的2％划入个人账户；退休职工个人不缴纳医疗保险费，个人账户由统筹资金中退休工资额的3％建立。男不满60周岁，女（工人）不满50周岁，女（干部）不满55周岁的退休职工按在职职工待遇。职工工资水平高于我区平均工资300％，以我区职工平均工资的300％为缴费基数；超出部分不缴纳医疗保险费。低于我区职工工资60％的，以我区职工平均工资的60％为缴费基数缴纳基本医疗保险费。
　　第十条　个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费及社会统筹医疗基金支付范围内应当用于本人负担的医疗费、个人账户支付完后，门诊药费由个人自负。
　　第十一条　个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
　　第十二条　职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位在每年的第一季度从工资中代为扣缴全年的个人缴费部分。职工工资总额根据国家统计局规定由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班、加点工资以及特殊情况下支付的工资组成。个人账户沉淀资金并入下年连续使用。

　　第四章　社会统筹医疗基金和建立和支付

　　第十三条　用人单位缴费划入个人账户以后的剩余部分作为社会统筹基金，社会统筹基金主要用于住院费用。社会统筹基金实行统一筹资。
　　第十四条　社会统筹医疗基金支付医疗费的范围。符合《医疗保险药品目录》《诊疗项目和医疗服务设施项范围》所规定范围的费用，住院费用、转院费用及慢性病超300元以上门诊费用。
　　第十五条　社会统筹医疗基金支付医疗费的起付标准（按年度计算）。
　　一次性住院超400元以上部分；二次住院超300元以上部分；三次住院超200元以上部分，最高支付限领2万元。最高支付限额以下的医疗费，个人要负担一定的比例。在职职工1万元以内个人负担35％；1万～2万元个人负担30％；退休职工1万元以内个人负担30％；1万～2万元个人负担25％。转院病人个人承担比例在地级医疗单位诊治的，在原基础上增加10％，转省级医疗机构诊治在原基础上增加15％。转院手续必须经定点医疗单位和医疗保险局审批同意，本区定点医疗单位为区医院和四镇卫生院。逐级转院定点医院为地区医院，省医院、林总医院、肿瘤医院、呼兰结核病院，转地区医院由区医院及区医疗保险局批准；转省级定点医院由地区医疗保险局批准，否则所发生的医疗费用不予核销。患慢性病（心脑血管疾病、脉管炎、慢性骨病、糖尿病、哮喘病等）个人账户医疗费用完，超过300元以上的门诊药费，根据区级以上医院诊断和复写处方所开用于治疗慢性病的药费，从统筹基金中按65％核销。
　　第十六条　超过最高支付限额的医疗费用不在统筹基金中支付，财政单独列支，主要支付癌症、尿毒症、血液病、大型手术等少见疾病，再次支付限领最高不超过2万元，个人也要自负20％。每类病种按早、晚期规定最高支付限额。
　　一类癌：血癌、脑瘤、淋巴癌、肝癌、肺癌，早期2万元，晚期1.5万元。
　　二类癌：胃癌、食道癌、胰腺癌，早期1.5万元，晚期1万元。
　　三类癌：结肠癌、喉癌、鼻咽癌、子宫癌、膀胱癌、乳腺癌，早期1万元，晚期8000元。尿毒症8000元。

　　第五章　基本医疗保险基金的管理和运营

　　第十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
　　第十八条　医疗保险局负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付，并建立健全各种规章、制度，医疗保险局的事业性经费不得从基金中提取，由区、局财务预算解决。
　　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大的范围危重病人的救治费用，由区政府协调解决。
　　第十九条　对于抗缴无法扣缴医疗保险费的用人单位，医疗保险局可以冻结从统筹基金中向该单位支付的职工医疗费，但个人账户仍可按规定继续使用。
　　第二十条　用人单位撤销或合并、兼并、转让、租赁，承包经营接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险费责任，缴纳其所欠缴的医疗保险的本金和利息。
　　第二十一条　国有企业下岗职工的医疗保险包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
　　第二十二条　基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入医疗保险基金。

　　第六章　医疗管理

　　第二十三条　实行定点医疗机构和定点药店制度。
　　愿承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和定点药店，应向区劳动保障部门提出书面申请，并提交有关材料，区劳动保障部门对医疗机构和药店进行定点资格审定。由经办部门签订定点合同，明确双方责任、权利和义务。
　　第二十四条　定点医院应认真执行凭医疗保险证就诊，用药实行复写处方制，使用《药品目录》以外的用药发生的药费不予核销。严格住院标准、因病施治、合理用药，坚决杜绝无医嘱处方、乘车开药、挂床开药现象，不准出具假医疗证明处方，假收据、不合格收据，一旦发现追究当事人责任，并不予核销医药费用。非定点医院的医疗费用不予核销。
　　第二十五条　下列诊疗项目基本医疗保险支付50％费用：

　　（一）诊疗设备及医用材料类
　　1.CT、心脏及血管造影X线机、核磁共振成像装置（MRI）、彩色多普勒仪等。
　　2.体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官，体内放置材料。

　　（二）治疗项目类
　　1.血液透析、眼膜透析。
　　2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
　　3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
　　第二十六条　因公出差人员患病住院或抢救发生的医疗费，由所在单位证明，并出具诊断书及复写处方，按规定核销。临时患病自购药品，80元以内在门诊医药费中核销。
　　第二十七条　脑出血、脑血栓造成偏瘫、康复期可以办理家庭病床，医药费按家庭病床管理规定在统筹资金中核销。
　　第二十八条　易地安置人员住院须固定在一所县级以上公立医院就医，并按本规定核销。
　　第二十九条　下列诊疗项目基本医疗保险不予支付费用。

　　（一）服务项目类
　　1.挂号费、就（转）诊交通费、急救车费、院外会诊费、门诊检查费、出诊费、检查治疗加急费、特护费、婴儿保温箱费、产费、卫生费（卫生纸、棉垫等）、陪护费（含陪护人员的床位费），护理费及其他特需生活服务费用。

　　（二）非疾病治疗项目类
　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　2.各种减肥、增胖、增高项目。
　　3.各种健康体检。
　　4.各种预防、保健性诊疗项目。
　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　（三）诊疗设备及医用材料
　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（Y－刀、X－刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　3.各种日用的保健，按摩、检查、理疗和治疗器械。
　　4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（四）治疗项目类
　　1.由于打架、斗殴、酗酒、交通事故、枪误伤、医疗事故等造成伤残和自杀未遂抢救的医药费。
　　2.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　3.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　4.近视眼矫形术。
　　5.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗法等辅助治疗项目。

　　（五）其他
　　1.各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目。
　　2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第七章　医疗费用的支付与结算

　　第三十条　职工就医先由职工个人垫付，门诊医疗费每季结算一次，住院医疗费每月结算一次。由各单位的劳资人员或财务人员每月25日到区医疗保险局统一结算。住院发生的大额医疗费用可凭有效手续提前到医疗保险局结算。
　　第三十一条　用人单位新增工作人员，应于当月凭有关手续到医疗保险局办理医疗保险登记、医疗证和缴费手续。
　　第三十二条　职工调离本地区、个人账户结余额可随同转移。
　　第三十三条　职工死亡后，医疗保险关系自行终止。用人单位凭死亡证明办理个人账户结算手续，结余额可以转给合法继承人个人医疗保险账户或一次性发给合法继承人。

　　第八章　有关人员的医疗待遇

　　第三十四条　离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗保险费用按原规定资金渠道解决。
　　第三十五条　二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原规定资金解决，单独列账管理。
　　第三十六条　职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用不在基本医疗保险基金中列支，在未实行工（公）伤、生育保险前，仍按原规定执行。企业职工家属不参加基本医疗保险，所发生的药费按50％核销。

　　第九章　医疗保险管理机构

　　第三十七条　区劳动保障部设立医疗保险局，执行医疗保险的各项方针、政策和我区的医疗保险金的收缴、运营、管理和给付。
　　第三十八条　承担职工医疗保险任务的医疗机构，设立领导小组并设医疗保险管理科室。具体执行职工医疗保险的各项规定制度，并向区医疗保险局报送各种报表及医疗保险政策执行情况。
　　第三十九条　成立医疗保险基金监督管理委员会，负责对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
　　第四十条　定点医疗单位、用人单位及医疗保险代办人员考核优秀的，将予以表彰或奖励。定点医疗机构工作人员违反医疗保险规定，根据有关规定予以取消或给予处罚。

　　第十章　附则

　　第四十一条　医疗保险基金监督管理委员会由区（局）主管领导，劳动保障部门、卫生局、企管办、工会、财务科、安全科、医疗单位组成，负责对全区医疗保险基金工作的监督、检查、指导。
　　第四十二条　本《实施细则》自2000年1月1日起实施。原松政发〔1999〕11号《职工基本医疗保险实施办法》同时废止。
　　第四十三条　本《实施细则》由松岭区劳动保障部负责解释。

　　附：松岭区医疗保险基金监督管理委员会成员名单。
　　主　任：曲日清
　　副主任：樊志文　桑艳玲　冯献华
　　成　员：梁耀臣　赵立范　田雨春　刘忠宇　张　友　闵仲山